Fistula Vesiko Vagina

Pendahuluan

Fistula Vesiko Vagina banyak ditemukan di negara sedang berkembang sebagai akibat persalinan yang lama maupun penanganan yang kurang baik. Di negara maju Fistula Vesiko Vagina terbanyak disebabkan oleh tindakan operasi histerektomi baik secara abdominal maupun transvaginal. ¹

Fistula Vesiko Vagina merupakan kasus yang tidak seorangpun membayangkan akan terjadi pada dirinya. Penderitaan pasien, bukan hanya pada fisik saja berupa mudahnya mengalami ISK, namun memiliki dampak psikososial yang dirasakan lebih menyakitkan. Penderita merasa terisolasi dari pergaulan, keluarga dan lingkungan kerjanya oleh karena senantiasa mengeluarkan urine dan bau yang tidak sedap setiap saat. Tidak jarang suami akan meninggalkannya dengan alasan tidak terpenuhinya kebutuhan biologis dengan wajar. ²

Kasus Fistulla Obstetri seringkali dialami oleh para wanita dari kalangan sosio ekonomi yang rendah dimana pada saat kehamilan dan persalinan tidak mendapat pelayanan yang memadai sehingga persalinan berlangsung lama dan terjebak pada persalinan kasip ^1,2

Kompresi kepala janin pada jalan lahir akan menyebabkan dinding vagina, kandung kemih serta urethra mengalami nekrosis dan selanjutnya akan terjadi fistula. Kehidupan masyarakat dengan tingkat sosio ekonomi yang rendah akan menyebabkan gangguan kekurangan gizi yang menahun, akibatnya pada saat usia reproduksi dan melahirkan kelak akan mengalami gangguan imbang janin dan jalan lahir. ³

Pada kasus seperti ini apabila tidak mendapatkan pelayanan obstetri yang memadai saat persalinan, penderita akan mengalami persalinan kasip.

Angka Kejadian

Angka kejadian pasti di Indonesia sulit didapatkan oleh karena banyak laporan hanya menggambarkan kejadian pada penderita yang datang ke Rumah Sakit. WHO (1991) melaporkan angka kejadian di Afrika 55 – 80 per 100.000 kelahiran hidup. ³

Di Ethiopia 90 % disebabkan oleh persalinan kasip.

Klasifikasi   ⁴

Fistula Vesiko Vagina Obstetrik :

I.       Klasifikasi Anatomik

1. Juksta Urethral

Melibatkan leher vesiko dan proksimal urethra dengan kerusakan pada mekanisme spingter dan kadang-kadang disertai hilangnya urethra.

2. Vagina Tengah

Tanpa melibatkan leher vesika atau trigonum.

3. Juksta Servikal

Terbuka sampai vorniks anterior dengan kemungkinan melibatkan ureter bagian distal.

4. Masive

Kombinasi 1 s/d 3

5. Compound

Melibatkan rekto vagina atau urethro vagina seperti halnya Fistula Vesiko Vagina.

6. Vesiko Servikal / Vesiko Uterina

Biasanya sesudah tindakan seksio sesarea

II.    Klasifikasi Fungsional Risiko Tinggi / Fistula Sulit.

1.      Diameter > 4 – 5 cm

2.      Melibatkan   : -  Urethra

-  Ureter

-  Rektum       

3.      Fistula Juksta Servikal dengan visualisasi inkomplet bagian superior

4.      Riwayat Operasi Fistula yang gagal

Etiologi

Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya Fistula Vesiko Vagina antara lain :

1. Komplikasi Obstetrik
2. Operasi Ginekologi
3. Prosedur Urologi
4. Radiasi
5. Penyebab lain yang jarang ditemukan seperti kondisi peradangan saluran pencernaan, penyakit chrons, trauma yang berasal dari benda asing dan kelainan kongenital

Faktor predisposisi terjadinya Fistula Vesiko Vagina ^5,6  

-          PID berulang

-          Diabetes Melitus

-          Aterosklerosis

-          Keganasan

-          Endometritis

Gejala

Secara klinis gejala Fistula Vesiko Vagina mengalami inkontinen urine dan tidak ada rasa nyeri. Komplikasi yang sering terjadi yaitu adanya iritasi pada daerah perineum dan paha atas, dermatitis kronis, infeksi saluran kemih serta penumpukkan kristal (Calculi pada buli-buli), amenorrhoe sekunder sebagai akibat sentral oleh karena depresi berat dan endometritis. Juga dapat terjadi striktura / stenosis vagina yang merupakan gejala yang sering bersamaan dengan fistula. ²

Fistula sebagai akibat trauma obstetrik dapat timbul segera setelah persalinan atau beberapa lama setelah persalinan, sedangkan fistula akibat tindakan operasi ginekologi 5 - 14 hari pasca bedah. ¹

Pada fistula yang kecil urine dapat merembes sedikit. Gejala paling sering dari Fistula Vesiko Vagina adalah inkontinensia total involunter yaitu adanya iritasi daerah vulva dan seringnya terjadi ISK. Trias gejala yang timbul setelah tindakan pembedahan : sekret air kencing, nyeri perut dan kenaikan suhu badan dapat dipastikan adanya Fistula Vesiko Vagina. ⁷

Diagnosis

Pada Fistula yang besar untuk membuat diagnosis tidaklah sulit oleh karena dengan mudah dapat dilihat dan diraba, akan tetapi Fistula yang kecil sangat sulit.

Untuk itu diperlukan pemeriksaan tambahan antara lain :

1. Tes pewarnaan Urine (Test Metilen Biru)

Dilakukan jika dengan pemeriksaan Spekulum lokasi Fistel sukar ditentukan. Beberapa kasa diletakkan dalam vagina, kemudian kandung kemih diisi dengan metilen biru melalui kateter sebanyak 30-50 cc. Setelah 3 – 5 menit kasa dalam vagina dikeluarkan satu per satu dengan mudah dapat terlihat adanya cairan metilen biru dan sekaligus dapat mengetahui lokasi Fistula Vesiko Vagina. ¹

2. Cara lain yang hampir sama yaitu ( Test Tampon Moir )

Disini digunakan untuk membedakan antara Fistula Utero Vagina yang kecil dan Fistula Vesiko Vagina.

Caranya : 150 – 200 cc larutan metilen biru dimasukkan dalam kandung kemih, sebelumnya sudah dimasukkan 3 tampon dalam vagina. Pasien kemudian disuruh jalan-jalan selama 10-15 menit, kemudian tampon dikeluarkan. Jika tampon bagian bawah basah dan berwarna biru maka kebocoran dari urethra. Jika bagian tengah basah dan berwarna kebiruan berarti dari Fistula Vesiko Vagina. Jika bagian atas yang basah tetapi tidak berwarna biru berarti dari ureter. ⁷

3. Endoskopi ( Cystoscopy )

Dapat membedakan lokasi dan ukuran Fistel serta derajat reaksi radang sekitar Fistel. Banyak Fistel yang terjadi sesudah tindakan histerektomi dan lokasi biasanya dibelakang cela intra uterin dan berhubungan dengan dinding anterior vagina. ^7,8

4. Pemeriksaan Radiologis

IVP dilakukan untuk membedakan Fistula Vesiko Vagina atau Obstruksi Ureter ^,10 dengan retrograde Pyelogram paling bermakna untuk menentukan adanya Fistula Vesiko Vagina. Retrograde Pyelogram dilakukan jika pada IVP ditemukan keadaan yang abnormal atau lokasi Fistula sukar ditentukan. ^7,8,10

Prinsip dan Metoda Penanganan

Suatu fistula yang diketahui 3 – 7 hari sesudah operasi dapat diperbaiki segera secara transabdominal atau transvaginal. Tetapi fistula yang diketahui sesudah 7 – 10 hari postoperasi akan diobservasi sampai proses radang dan indurasi hilang  ⁷  

Suatu fistula postoperasi yang kecil dalam keadaan yang tenang dapat sembuh, dengan drainase buli-buli selama 2-3 minggu. Ketika didiagnosis adanya fistula vesikovaginal postoperasi, stent ureter segera dimasukkan dan dipasang selama 2 minggu. Karena oedema, pemasangan ini bisa gagal dan diulangi minggu berikutnya. Penyembuhan spontan fistula ureterovaginal dapat terjadi dimana kontinuitas lumen ureter dan infralesi ureter normal  ⁷.

Fistula yang kecil, berukuran < 2 mm, dahulu dilakukan fulgurasi atau kauterisasi kimia dengan drainase buli-buli. Cara ini memiliki angka kegagalan tinggi dengan tambahan perlukaan serta kerusakan pada jaringan sekitar. Penanganan modern fistula persisten dengan pembedahan meskipun fistula tersebut berukuran sangat kecil   ⁷.

­­­­            Tidak ada penanganan medikal yang dapat mengkoreksi fistula vesikovaginal dan fistula ureterovaginal dengan memuaskan. Meskipun estrogen conjugated (oral atau transvaginal) dapat memperbaiki jaringan vagina menjadi lebih lunak dan lembut untuk persiapan reparasi fistula. Hal ini penting untuk wanita postmenopause dan wanita dengan vaginitis atropik. Dapat juga diberikan estrogen vaginal cream pada pasien hipoestrogenik. Estrogen vaginal cream diberikan selama 4 – 6 minggu, dosis 2 – 4 gr saat tidur sekali per minggu   ^5,7,8.

Untuk mengurangi risiko cystitis, produksi mukus yang banyak, dan terbentuknya batu buli-buli, maka urine diasamkan dengan diberikan Vitamin C oral 3 x 500 mg per hari. Untuk higiene pribadi dan perawatan kulit, maka rendam duduk dengan kalium permanganat. Untuk fistula yang kecil, dapat dilakukan pemasangan katheter selama 4 – 6 minggu. Meskipun drainase dengan katheter atau fulgurasi pada pinggir fistula jarang berhasil sebagai pengobatan fistula   ⁵.

________________________________________________________________________

­­­­­­­­­­­­­­­­Penanganan Fistula Vesikovaginal  ⁷

ü  Penutupan spontan

ü  Kauterisasi saluran fistula

ü  Pembedahan

        Vagina

             Penutupan primer

             Pembuatan flap

       Abdominal

             Penutupan primer

             Pembuatan flap

       Kombinasi keduanya

ü  Diversi urine

ü  Blokade ureter dengan tehnik perkutaneus

Prinsip Perbaikan dengan Pembedahan ^7,10 :

1. Waktu. Dianjurkan menunggu selama 3-6 bulan sampai infeksi dan udem hilang. Penutupan dini saat diagnosis ditegakkan merupakan alternatif, bilamana jaringan sekitar kering dan bebas infeksi. Fistula akibat radiasi penutupan dilakukan sesudah 12 bulan.
2. Posisi yang tepat sangat diperlukan, dengan pasien biasa pada posisi litotomi dorsal sedikit Trendelenburg’s. Sebagian besar fistula nampak pada posisi ini. Pada beberapa kasus dengan posisi knee-chest, terutama untuk lesi vaginal anterior dengan tarikan pada bagian belakang pubis. Asisten pada kedua sisi diperlukan, dan paparan yang bagus didapat dengan menggunakan retraktor Sims, Breisky, atau Wertheim .
3. Mobilisasi dan diseksi saluran fistula dan jaringan sekitar sangat penting. Dianjurkan mengeksisi seluruh mukosa vagina untuk menutup saluran fistula.
4. Penutupan dengan pembedahan dilakukan tanpa tekanan dan sebaiknya diperhatikan kedua sisinya agar tidak terjadi tumpang tindih. Jika kemudian tidak bisa dilakukan, interposisi jaringan flap mungkin dapat dikerjakan. Penutupan buli-buli harus kuat, dan ini bisa diuji dengan memasukkan larutan metilen biru atau susu steril ke dalam buli-buli.
5. Drainase buli-buli postoperasi lebih baik dipasang katheter suprapubis selama 10-14 hari, dan keuntungan pemasangan katheter suprapubis dibanding katheter uretra terutama pada penurunan risiko infeksi saluran kencing, pasien lebih nyaman, dan pengosongan dini 
6. Materi dan instrumen

Penggunaan lampu penerang, instrumen dan materi yang memadai sangat dianjurkan. Instrumen yang diperlukan gunting Kelly, Allis forsep, pengait, retraktor Sims, alat penghisap ukuran kecil dan bisturi dengan pegangan panjang.  Benang yang dipakai ukuran 3-0 atau 4-0 yang diserap tubuh dengan jarum atraumatik. Gunakan jahitan interupted karena lebih hemostatik, dan dijahit 2 lapis.

Macam-macam benang yang diserap (absorbable) :

Catgut                               : diabsorbsi lengkap dalam 2 – 3 minggu

Polyglactin 910 (Vicryl)    : diabsorbsi lengkap dalam 60 – 90 hari

Polyglycolic acid (Dexon)      : diabsorbsi lengkap dalam 90 – 120 hari

Polydioxanone (PDS II)   : diabsorbsi lengkap dalam 180 hari

Penatalaksanaan : ¹¹

1. Penatalaksaan pre-operasi
2. Penatalaksanaan  operasi
3. Penatalaksanaan pasca operasi

1.                  Penatalaksanaan pre-operasi

ü  Konseling pasien dan keluarga tentang keberhasilan operasi dan kompliksainya

ü  Persiapan fisik , dan  laboratorium

ü  Sebelum menentukan perencanaan penanganan, maka harus dapat diidentifikasi dengan baik dan benar mengenai :

§  Keadaan organ urogenital

§  Lokasi, ukuran dan jumlah fistula

§  Jaringan sekitar fistula dapat atau layak untuk penutupan fistula

§  Fungsi uretra dan leher buli-buli

ü  Jika ada infeksi saluran kemih harus diobati dahulu dengan pemeriksaan kultur urine dan tes sensitivitas. Sehingga dapat diberikan antibiotika yang tepat karena adanya fistula penderita sering mengalami bakteriuri

ü  Jika ada peradangan pada vagina dan proses inkrustasi pada pinggiran fistula diperlukan perawatan khusus dengan pembilasan vagina dengan mengunakan larutan asam laktat satu sendok dilarutkan dalam satu liter air hangat 1 -2 kali sehari. Sedangkan pembilasan buli-buli dengan boorwater

ü  Diberikan injeksi IM 1 mg estradiolbenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dilanjutkan 2 minggu pasca bedah

ü  Iritasi kulit genitalia eksterna dan sekitarnya yang mengalami dermatitis diberikan salep antibiotika dan setelah peradangan sembuh diberikan perlindungan salep zinc

2.         Penatalaksanaan operasi

ü  Operasi transvaginal

ü  Operasi transabdominal ( suprapubik )

ü  Kombinasi transvaginal dan transabdominal

3.         Penatalaksanaan pasca operasi

ü  Luka operasi penutupan fistula pada dinding vagina dilindungi dengan sofratule selama 24 jam pasca bedah untuk mencegah infeksi

ü  Dipasang dauer katheter selama 2 minggu agar buli-buli tetap kering sehingga buli-buli tidak teregang.

ü  Buli-buli setiap hari dibilas dua kali dengan 50 ml larutan boorwater 3% dan instilasi antibiotika (uronebacetin) 10 ml selama 30 menit, selama ini dauer katheter diklem untuk sementara. Kantong penampung urin setiap 24 jam diganti yang baru .

ü  Selama 7 hari post operasi bedrest total, kemudian mobilisasi ditempat tidur miring kiri dan ke kanan dan setelah 12-14 hari boleh jalan

ü  Pada hari ke-10 pasca bedah katheter diklem setiap 20 menit dan berikutnya diklem lebih lama dan maksimal setiap 2 jam sekali, pada hari ke-14 katheter dilepas. Jika penderita dapat kencing, maka penderita disuruh mengosongkan buli-buli setiap 1 jam, kemudian bertahap setiap 2-3 jam.

ü  Proses penyembuhan luka operasi dipercepat dengan injeksi IM 5 mg folikelhormon seminggu sekali

ü  Jika selama 2-3 hari setelah katheter dilepas, kencing tidak bocor lagi maka penderita dipulangkan dan kontrol 6 minggu kemudian

ü  Disarankan tidak melakukan coitus selama 10-12 minggu setelah pulang dari rumah sakit.

v  Operasi transvaginal

Reparasi transvaginal memberikan keuntungan, perdarahan minimal, morbiditas dan mortalitas rendah, waktu operasi lebih pendek, dan waktu pemulihan post operasi lebih pendek. Pendekatan pervaginal mengurangi manipulasi saluran pencernaan, mengurangi morbiditas khususnya pada pasien dengan fistula karena radiasi  ⁵

Sebelum memulai operasi transvaginal harus terlebih dulu dilakukan seleksi terhadap jenis fistula urogenital yang akan dioperasi .

Jenis fistula urogenital :     fistula urethrovaginal

 fistula vesikovaginal

 fistula vesikoservikal

 fistula ureterovaginal

Penanganan dengan pendekatan transvaginal hanya dikerjakan pada jenis fistula urethrovaginal , fistula vesikovaginal , fistula vesikoservikal dan tidak dilakukan pada fistula ureterovaginal yang biasanya terjadi sebagai komplikasi histerektomi.

Posisi pasien   ⁵ :

§  Posisi Lawson 

Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher buli-buli. Pasien ditempatkan dalam posisi prone dengan lutut diangkat melebar disangga penyangga kaki, dikombinasi dengan anti trendelenberg sehingga lapangan operasi lebih jelas. 

§  Posisi Jackknife

Posisi ini ideal untuk fistula  pada uretra proksimal dan leher buli-buli. Pasien ditempatkan pada posisi prone dengan abduksi dan fleksi pinggul.

§  Posisi dorsal litotomi

Posisi dorsal litotomi dengan trendelenberg merupakan posisi yang baik untuk reparasi fistula vesikovaginal.

Tehnik Füth-Mayo.

Indikasi teknik ini jika fistula mempunyai ukuran kecil sampai sedang.

Angka keberhasilan : 97% - 100%   ⁵

Persiapan operasi   ¹⁵ :

1. Penderita terlentang di meja operasi dalam posisi litotomi
2. Lampu penerangan yang baik, insrumen yang halus dan panjang, serta jarum atraumatik.
3. Preparasi dan mobilisasi jaringan sekitar fistula dengan hati-hati
4. Apabila vagina sempit dan mengkerut, disarankan untuk episiotomi cara Schuchardt untuk memperluas lapangan operasi sehingga memudahkan tindakan
5. Pada fistula yang karena jaringan sikatrik terfiksasi erat pada simpisis pubis atau tulang, maka buli-buli harus dimobilisasi dengan membuka rongga paravesika di sisi kanan dan kiri

Teknik operasi    ^7,15 :

1. Dipasang 4 jahitan tegel 2 cm dari tepi fistula secara simetris pada dinding depan vagina. Dengan tegel ini fistula dapat ditampilkan lebih ke depan dan dinding vagina dapat ditegangkan untuk memudahkan sirkumsisi
2. Dilakukan insisi sirkuler 0,5 cm – 1 cm dari pinggir fistula, sayatan dimulai dari belakang dan dilanjutkan ke depan
3. Dinding vagina yang diinsisi sirkuler dimobilisasi secukupnya ke segala arah dengan melakukan preparasi yang luas dari lubang fistula.
4. Dengan cara menjepit dan menarik portio ke bawah dengan tenakulum maka pole belakang buli-buli lebih mudah dipreparasi dari dinding depan serviks hingga mendekati plika vesiko uterina. Sehingga didapatkan permukaan buli-buli yang bebas dan luas sehingga memudahkan jahitan penutupan fistula lapis demi lapis
5. Rangkaian pertama adalah jahitan melintang satu-satu dengan jarum atraumatik dan benang halus tetapi lama diabsorbsi (Vicryl/Dexon No. 00) untuk melibatkan lubang menembus dinding fistula. Sesudah jahitan selesai dilakukan tes dengan metilen biru 100 ml dimasukkan kedalam bulu-buli untuk menguji apakah sudah kedap air sehingga tidak bocor
6. Rangkaian kedua adalah jahitan melintang dengan cara dan benang yang sama seperti jahitan pertama. Jahitan kedua harus cukup jauh ke lateral dan melewati jauh jahitan pertama sehingga jahitan pertama ditutupi dengan baik oleh jahitan kedua
7. Semua jahitan tersebut seperti jahitan pertama dipasang dahulu seluruhnya baru disimpulkan satu-satu
8. Terakhir adalah rangkaian jahitan ketiga pada mukosa vagina yang dijahit memanjang dengan jahitan satu-satu memakai benang lebih besar (Vicryl/Dexon No.0 )

Kesalahan teknik operasi   ¹⁵:

1. Sayatan sirkuler melingkari fistula berantakan, compang-camping tidak rata.
2. Dinding vagina tidak adequat di preparasi dan dibebaskan dari buli-buli
3. Pada preparasi buli-buli tetrjadi perdarahan sebab fascia buli-buli pembuluh darahnya tersayat. Fascia buli-buli harus ditinggalkan melekat pada buli-buli, jahitan kedua lebih baik pada fascia buli-buli daripada otot buli-buli
4. Cedera buli-buli, sehingga menambah tebentuknya fistula .
5. Jahitan sudut kiri-kanan tidak cukup ke lateral
6. Jahitan pada fascia buli-buli terlalu dekat sehingga terdapat gangguan vaskularisasi yang menyebabkan nekrosis dan terjadi fistula baru
7. Dinding depan vagina menjadi lebih pendek, lumen vagina lebih sempit pada daerah operasi fistula tersebut.

Tehnik Latzko’s ( Kolpoklesis Tinggi)

Indikasi :         fistula vesikovaginal pada puncak vagina yang terjadi sebagai komplikasi operasi histerektomi totalis

Angka kebehasilan dengan teknik ini 93 – 100% 

Teknik operasi   ¹⁵ :

1. Dipasang 4 jahitan tegel dengan benang sutera pada dinding vagina sekitar lubang fistula dalam jarak simetris yaitu 2 tegel dinding depan dan 2 tegel dinding belakang vagina. Dengan tarikan pada keempat benang tegel maka fistula dapat lebih ditarik ke depan dan dinding vagina menjadi tegang dan tidak terlipat sehingga memudahkan sayatan sirkuler melingkari lubang fistula.
2. Dilakukan sayatan sirkuler yang dangkal sejauh 2 cm dari pinggir fistula dengan mempergunakan pisau yang kecil dan bertangkai panjang. Kedalaman sayatan hanya sampai epitel vagina saja tidak sampai fascia vagina. Kemudian sayatan dibagi 4 sektor dengan insisi silang sehingga 2 sektor pada dinding depan dan 2 sektor pada dinding belakang vagina
3. Epitel vagina dipreparasi secara hati-hati. Secara teknis lebih mudah dimulai preparasi epitel vagina pada 2 sektor dinding belakang vagina dari luar menuju lubang vagina
4. Penutupan fistula. Dipasang jahitan satu-satu pada fascia vaginalis secara melintang dengan benang vicryl/dexon No. 00 atau 000 dengan jarum atraumatis. Setelah jahitan tersusun baik dari sudut ke sudut barulah benang disimpul. Rangkaian jahitan fascia vaginalis sebaiknya 2 lapis kemudian dinding vagina depan dan belakang dijahit melintang. Penutupan dinding vagina ini jahitan tersebut meliputi epitel dan fascia vaginalis, sebab kalau yang dijahit epitel vagina saja akan robek dan luka dinding vagina terbuka

Kesalahan teknik operasi :

1. Sayatan sirkumsisi terlalu dalam
2. Sayatan sirkumsisi di lateral terlalu dekat pada pinggir fistula.

Tehnik Martius’s Bulbocavernous Flap

Jika suatu fistula, dengan jaringan sekitar yang miskin vaskularisasi dan kurang sehat. Perbaikan dapat didukung dengan penggunaan pedikel grafts interposed antara buli-buli dan vagina. Fistula di bagian bawah  vagina sangat cocok memakai tehnik Martius flap. Defek yang besar atau defek di bagian atas vagina  diperbaiki dengan bantuan pedikel abdominis gracilis atau rectus   ⁷

Angka keberhasilan  : 72% - 82%    ¹³

Teknik operasi    ¹⁵ :

1. Fistula Vesikovaginal dilipatkan kedalam buli-buli dan ditutup dengan 2 rangkaian jahitan pada fascia buli-buli seperti cara Futh Mayo. Pole bawah buli-buli dibebaskan hingga mendekati plika vesikouterina. Untuk menutupi dan melindungi jahitan tersebut diambil jaringan bulbokavernosus sebagai bantalan
2. Dilakukan insisi memanjang + 8 cm pada kulit labium kiri dengan ujung kranial insisi setinggi klitoris. Pinggir sayatan kulit tersebut dipegang dan direntangkan satu sama lain dengan klem Allis atau klem Pean. Lapisan otot lemak bulbokavernosus 2/3 kranial dilepaskan dari fascia, pembuluh darah yang terbuka dihemostasis dengan ikatan. Pada ujung kranial yang bebas dubuat 2 tegel dengan benang kromik
3. Dengan klem yang ujung tumpul dan agak besar dibuat terowongan dari luka di labia kearah vagina dan keluar di daerah operasi fistula sambil menjepit 2 benang tegel yang dijahit pada ujung bulbokavernosus yang bebas. Dengan menarik kedua tegel secara hati-hati jaringan bulbokavernosus ditarik ke vagina
4. Luka pada labium mayus ditutup dan ditinggalkan drain
5. Jaringan bulbokavernosus dibentangkan sehingga menutupi seluruh luka operasi dan dijahitkan pada fascia buli-buli dengan kedua benang tegel
6. Dinding vagina dijahit satu-satu arah memanjang dengan benang yang agak lama diabsorbsi (Vicryl/Dexon no.0)

Kesalahan teknik operasi :

            Pembentukan terowongan terlalu sempit, sehingga terjadi nekrosis jaringan karena penekanan.

Teknik Myokutaneous Bulbokavernosus flap (cara Symonds-Knapstein)

Indikasi :   Fistula Vesikovaginal dengan defek dinding vagina yang luas sehingga pinggir     dinding vagina tidak dapat ketemu karena jaraknya terlalu jauh.

Angka keberhasilan : 53%   ^5,13,15

Teknik operasi   ¹⁵ :

1. Fistula vesikovagina direparasi seperti teknik Futh Mayo sampai penutupan fistula dengan 2 rangkaian jahitan pada fascia buli-buli
2. Dibuat sayatan pada kulit perivulva dengan bentuk dan ukuran yang sesuai dengan besarnya defek pada dinding vagina minimal 4x2 cm
3. Insisi longitudinal lateral sepanjang 1/3 distal labium mayus kemudian m. bulbokavernosus dibebaskan kekaudal sampai sebatas perineum. Untuk menjaga vaskularisasi terhadap kulit yang akan dijadikan tambalan maka preparasi tadi langsung di lapisan bawah kulit labium mayus jangan terlalu dalam. Pada ujung kranial lempengan kulit dipasang tegel benang
4. Dibuat terowongan subkutan dari luka labia ke vagina untuk memindahkan lempengan kulit tadi menutupi luka jahitan fistula untuk menambal dinding vagina yang defek dengan menarik benang tegel tadi. Perdarahan dirawat sebaik-baiknya.
5. Lempengan kulit tadi pinggirnya dijahit satu-satu pada dinding vagina memakai benang yang diabsorbsi no. 3-0 atau 4-0
6. Luka kulit perivulva dijahit satu-satu memakai benang monofilamen no.3-0 aatu 4-0. subkutis tidak dijahit tetapi dipasang drain selama 3-4 hari

Teknik G. Doderlain ( gulungan plastik)

Indikasi :         Penutupan lubang fistula yang besar

                        Reparasi fistula residif

Teknik operasi :

1. Dilakukan sondase uretra ke buli-buli
2. Dipasang balon katheter no. 24 dalam buli-buli untuk menarik fistula ke depan dan menegangkan dinding vagina
3. Dibuat insisi setengah lingkaran di depan fistula sejauh 1,5 cm dari pinggirnya dan dilanjutkan ke lateral kiri dan kanan. Dinding vagina dipreparasi dan dibebaskan dari fascia buli-buli. Posisi balon katheter ditarik ke depan dan bawah
4. Kemudian sayatan dilanjutkan ke belakang dalam bentuk lidah sepatu sepanjang 7 cm. Dilakukan preparasi dinding belakang vagina sampai 0,5 cm dari pinggir fistula. Posisi balon katheter ditarik ke depan dan ke atas. Balon katheter dilepas setelah preparasi.
5. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu digulung dan diikat agar tetap dalam gulungan dan dipakai untuk menutupi lubang fistula 
6. Penutupan fistula dimulai dari jahitan sudut, kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang jahitan pada fascia buli-buli di belakang fistula. Setelah semua jahitan terpasang baru disimpul satu-satu sehingga lubang fistula tertutup sempurna
7. Dilakukan tes dengan  metilen biru. Jika terbukti tidak bocor dilanjutkan jahitan lapisan kedua
8. Jahitan memanjang pada dinding vagina bekas pengambilan gulungan polster dan terakhir jahitan melintang terhadap dinding vagina penutup Fistula Vesikovaginal

Kesalahan teknik  operasi :

1. Pembuatan gulungan polster terlalu kecil atau terlalu pendek
2. Saat preparasi dinding vagina untuk membuat polster terlalu tipis. Gulungan polster terdidri dari kulit vagina dan fascia vaginalis
3. Gulungan polster terlepas karena tidak dijahit sempurna

v  Operasi Transabdominal

Pendekatan yang biasa dipakai oleh ahli ginekologi adalah melalui vagina. Terdapat beberapa fistula yang tidak bisa melalui perbaikan vagina. Jika pasien dirujuk ke ahli urologi, pendekatan abdominal menjadi pilihan utama kecuali fistula terletak di bagian yang sangat rendah dari vagina. Ada beberapa situasi yang oleh seorang ahli ginekologi disarankan untuk dilakukan pendekatan abdominal   ^7,11,13 :

1.      Kegagalan perbaikan berulang kali.

2.      Diameter fistula lebih dari 4 cm

3.      Daerah operasi sangat sempit, ada scar vagina.

4.      Jika lubang fistula berdekatan dengan muara ureter, diperlukan pemasangan ureter katheter, mobilisasi buli-buli.

5.      Lubang ureter menutup puncak fistula.

6.      Jika memerlukan ureteroneocystostomy

7.      Pasien menginginkan untuk perabdominal

8.      Kontraktur vesika sehingga diperlukan operasi tambahan membesar kapasitas vesika dengan penambahan dari sigmoid, colon, atau ileum

Prinsip pendekatan abdominal untuk penutupan fistula sama seperti pada pendekatan vagina. Dinding buli-buli harus dapat bergerak bebas, dan jahitan penutup harus dua lapis dengan jahitan jelujur 3-0 poliglikolik atau kromik. Bila lubang ureter menutup puncak fistula, dipasang stent ureter untuk mencegah perlukaan pada ureter. Pada keadaan dimana ureter tepat di atas fistula, dilakukan pemotongan dan pemasangan kembali jauh dari daerah penutupan. Pada kasus dengan peradangan hebat atau minimalnya vaskularisasi perlu dilakukan pembersihan sebelumnya, omental flap atau paravesical peritoneal flap dapat membantu proses penyembuhan   ^5,7,8

Diversi Saluran Kencing

Dengan adanya kemajuan terapi kanker genital wanita, fistula yang besar dapat diterapi lanjut, terutama dalam menghindari komplikasi radioterapi atau berulangnya penyakit. Seringkali, jaringan sekitar daerah penutupan fistula mengalami perubahan. Penyempitan saluran kencing yang tidak dapat ditanggulangi membuat hidup pasien sangat menderita, dan diversi saluran kencing dapat mengurangi hal ini. Tehnik yang digunakan pada prosedur ini tergantung dari kemampuan dan pengalaman ahli bedah untuk membuat hidup pasien lebih baik. Jika fistula disebabkan oleh nekrosis maka harapan hidupnya lebih baik daripada karena keganasan, dan saluran ileum atau kolon kemungkinan lebih cocok. Bagian dari usus yang dipakai sebagai saluran sebaiknya berasal dari daerah yang bersih. Banyak ahli onkologi ginekologi menggunakan kolon transversum sebagai tempat penampungan yang cocok   ^7,14.

Pada kasus persisten atau penyakit berulang, dapat dipakai pendekatan yang sama, meskipun paliatif kutaneus ureterostomi lebih minimal trauma operasinya dan kemungkinan lebih disukai. Stenosis yang biasa timbul bukan masalah, walau harapan hidup lebih pendek.

Komplikasi pasca operasi  :

• Ureter obstruksi, dapat berupa obstruksi karena terjahit atau terlipat akibat jahitan di sekitar ureter. Dapat diketahui dengan evaluasi cystoskopi
• Perdarahan vesika, dapat terjadi akibat perlukaan mukosa vesika. Bekuan dapat menyumbat katheter sehingga distensi vesika yang berlebihan mengakibatkan jaringan yang baru dijahit terbuka. Bekuan ini dapat dibersihkan dengan penghisap melalui uretra
• Infeksi , terjadi karena invasi kuman daerah genital, umumnya gram negatip. Antibiotika profilaksis diberikan sebelum operasi
• Fistula terbuka, kegagalan penutupan fistula biasanya diketahui hari 7 – 10, penderita mengeluh ngompol kembali. Ganti katheter dengan ukuran lebih besar memastikan urine dapat keluar dengan lancar, penutupan spontan diharapkan dapat terjadi. Jika tetap bocor, dilakukan operasi ulang setelah 3 bulan.
• Inkontinensia , pada vesika yang kontraktur terjadi gangguan pada sfingter, meskipun fistula sudah tertutup baik, penderita tidak dapat menahan kencing, urine keluar spontan

 

Teknik lain perbaikan fistula vesikovaginal ⁵ :

• Elektrokauter
• Fibrin glue

Conkite memperkenalkan fibrin glue sejak tahun 1940.  Mereka mengkombinasikan fibrinogen dengan trombin digunakan sebagai penutup pada prosedur skin grafting. 

• Elektrokauter dan penutupan  dengan endoskopi menggunakan fibrin glue dan kolagen sapi

Morita dan Yokue melaporkan keberhasilan teknik ini pada fistula dengan ukuran 5 mm.

Teknik : sesudah dialkukan elektrokoagulasi dari fistel, cystoskopi dimasukkan melalui uretra ke buli-buli, 1 mm kolagen sapi disuntikkan submukosa disekitar fistula. Fibrin glue disuntikkan melalui vagina kedalam saluran fistel.

Teknik lain dilakukan dengan menyuntikkan 1 mm kolagen sapi  melalui vagina kedalam mukosa vaginadisekitar fistula. Kemudian dipasang katheter Folley selama 3 minggu

• Laparoskopi
• Menggunakan grafts atau interposisi flap
• Pendekatan pervaginal : Martius flap. Fullthickness Martius fasciocutaneous flap, gracilis flap
• Pendekatan perabdominal : Omental J flap, Peritoneal flap, Rectus abdominis flap, interposisi flap mucosa buli-buli

• Perkutaneus nefrostomi

Dilakukan dengan panduan ultrasound, dan ureter ditutup di bagian distal dengan tutup nilon dan “lem” bucrylate, lalu dikauter, atau dengan perkutaneus ureteral klip. Saluran nefrostomi yang kecil dengan bagian atas ditutup, sepertinya lebih mudah bagi pasien merawatnya. Metoda ini terhitung baru dan akan menjadi cara penatalaksanaan fistula di masa depan ⁷.

Kepustakaan

1.      Junizaf Fistula Vesiko Vagina, Buku Ajar Uroginekologi Rekonstruksi Dept Obstetri & Ginekologi FKUI / RSUPN-CM Jakarta 2002.

2.      Paraton H. Fistula Vesiko Vaginal di RSU Dr. Soetomo Surabaya Thn 1996-1999. Simposium Uroginekologi KOGI XI Denpasar Bali 2000.

3.      Jane C. Erica R. Obstetric Fistula A. Review of available information WHO / MCM / MSM / 91.5

4.      Budi Iman Santoso. Fistula Urogenital, Buku Ajar Uroginekologi Rekonstruksi Dept. Obstetri & Ginekologi FKUI / RSUPN-CM Jakarta 2002.

5.      Riley VJ. Vesicovaginal fistula. St. Luke’s Hospital of Betlehem, 2004. Available from : http:/www/emedicine.com/asp/emed.css

6.      Thompson JD, Rock JA. Vesicovaginal and Urethrovaginal Fistulas. In Te Linde’s Operative Gynecology : 8 ^th ed. Lippincott-Raven Publisher, 1995 : 1175-1203

7.      Gershenson DM, Decherney AH, Curry SL. Operative Gynecology, Philadelphia : W.B. Sounders Company, 1993 : 213 – 18.

8.      Choe Jong M. Vesicovaginal fistula. University of Cincinnati, 2002. Available from : http://www.emedicine.com/MED/topic

9.      Pennstate Milton S, Hershey Medical Center College of Medicine. Available from : http://www/hmc.PSU.EDU/healthinfo/U2/Vesicovaginalfistula.htm, Februari, 2004

10.  Burghardt E. Surgical Gynecologic Oncology. Thieme Medical Publishers Inc. New York, 1999 : 62-32

11.  Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Manado. FK UNSRAT, 1996 : 21-25

12.  Cohen RW. Cherry and Merkatz’s Complications of Pregnancy. 7 ^th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000 : 300-302

13.  Hirsch HA, Ikle FA, Kaser O. Atlas of Ginekologic Surgery. 3 ^rd ed. New York : Thieme Stuttgart, 1997 : 585-99

14.  Friedman EA, Borten M, Chapin DS. Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Ginekologi. Edisi kedua. Alih bahasa : Kusuma W, Saputra L. Jakarta : Binatupa Aksara, 1998 : 156 – 57.

15.  Tanagho EA. Smith General Urology. 40 ^th ed. Prentice-Hall International Inc. 1995 : 650-52