Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.  Kelainan ini sering ditemukan  pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa.  Diagnosis dini sangat penting karena prognosis tergantung dari pengobatanyang tepat dan segera.

Etiologi

Faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah :

1. umur : terutama mengenai bayi dan anak-anak
2. Jenis kelamin : lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 4 : 1
3. Trauma : hematoma akibat trauma pada daerah metafisis
4. Lokasi : sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif terjadninya pertumbuhan tulang
5. nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeksi sebelumnya (bisul, tonsillitis).

Penyebab :

1. Stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptokokus hemolitikus
2. Hemofilus influenza (5-50%) pada anak berusia di bawah 4 tahun
3. Organisme lain : B. colli, B aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aeroginosa, Proteus mirabilis, Brucella dan bakteri anaerobic yaitu : Bacteroides fragilis

Patologi dan Patogenesis

Penyebaran osteomielitis terjadi melalui 2 cara, yaitu :

1. penyebaran umum
1. melalui sirkulasi darah : bakteremia dan septicemia
2. melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain.
2. penyebaran local
1. subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periosteal
2. selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai ke bawah kulit
3. penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic
4. penyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga sistim sirkulasi dalam tulang terganggu.  Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis :

1. teori vascular (Trueta) : Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok, membentuk sinus-sinus dengan akibat aliran darahmenjadi lebih lambat.  Aliran darah yang lambat ini memudahkan bakteri berkembang biak
2. Teori fagositosis (Rang) : Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistim retikulo-endotelial.  Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini.  Meskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagositer dan berkembang biak di daerah ini
3. Teori trauma :  Bila trauma artificial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada lempang epifisis.  Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman.   Infeksi terjadi melalui aliran darah dari focus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteremia dan dapat menimbulkan septicemia.  Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang.  Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus.  Terbentuknya pus dalam tlang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah.  Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbulnya trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhitnya menyebabkan nekrosis tulang.  Di samping proses tersebut, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya.  Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua.  Apabila pus menembus tulang maka terjadi pengaliran pus (discharge) dan involuvrum keluar melalui lobang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya, penyakit akan berkembang menjadi osteomielitis kronis.  Pada daerah tulang kanselosa infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie.

Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis, Trueta membagi proses patologis pada osteomielitis menjadi tiga jenis :

1. Bayi.  Adanya pola vaskularisasi fetal menyebabkan penyebaran infeksi dari metafisis dan epifisis dapat masuk ke dalam sendi, sehingga seluruh tulang termasuk persendian dapat terkena.  Lempeng epifisis biasanya lebih resisten terhadap infeksi
2. Anak.  Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta osifiikasi yang sempurna, resiko infeksi pada epifisis berkurang karena lempeng epifisis merupakan barier terhadp infeksi.  Selain itu tidak ada hubungan vaskularisasi yang berarti antara metafisis dan epifisis.  Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi bila ada infeksi intra-artikuler
3. Dewasa.  Sangat jarang terjadi karena lempeng epifisis telah hilang.  Walaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis, namun infeksi intra-artikular sangat jarang terjadi.  Abses superiosteal juga sulit terjadi karena periosteal melekat erat dengan korteks.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis tergantung stadium patogenesis dari penyakit.  Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif.  Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit dan saluran nafas bagian atas.  Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.

Gejala umum timbul akibat bakteremia dan septicemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya :

1. nyeri tekan
2. gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme local.  Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis septic)

Pada orang dewasa, lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif, oleh karena itu, riwayat hal-hal yang tersebut diatas perlu ditanyakan.

Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan darah
1. Sel darah putih meningkat sampai 30.000 disertai peningkatan laju endap darah
2. Pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus
3. Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan jenis bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas.  Juga harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang merupakan jenis osteomielitis yang jarang.
2. Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella
3. Pemeriksaan biopsy dilakukan pada tempat yang dicurigai
4. pemeriksaan ultrasound dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi
5. pemeriksaan radiologis.  Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.  Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari – 2 minggu berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat.
6. Pemeriksaan radioisotope dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi.  Dengan menggunakan teknik label leukosit dilakukan scanning dengan 87mgallium yang mempunnyai afinitas terhadap leukosit dimana 111m indium menjadi positif

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah

1. septicemia.  Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotic yang memadai, kematian akibat septicemia pada saat ini jarang ditemukan
2. Infeksi yang bersifat metastatik.  Infeksi dapat bermetastatik ke tulang/sendi yang lainnya, otak, paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek
3. Artritis supuratif, dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng apifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi baik.  Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik
4. Gangguan pertumbuhan.  Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, di mana tulang yang bersangkutan akan menjadi lebih pendek dari seharusnya.  Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh.  Pada keadaan ini, tulang tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.
5. Osteomielitis kronis.  Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakuka, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi kronis

Diagnosis banding

1. selulitis
2. arthritis supuratif akut
3. demam reumatik
4. krisis sel sabit
5. penyakit Gaucher
6. Tumor Ewing

Pengobatan

1. istirahat dan pemberian analgesic untuk menghilangkan nyeri
2. Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah
3. istirahat local dengan bidai atau traksi
4. pemberian antibiotic secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman.  Antibiotika diberikan selama 3 – 6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita
5. drainase bedah.  Apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotic gagal (tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah.  Pada drainase bedah,pus sub-periosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus, di damping itu pus digunakan sebagai bahan untuk biakan kuman.  Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl dan dengan antibiotic