Kehamilan lewat waktu

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari, dari HPHT. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut kehamilan lewat waktu.

Etiologi

Menjelang terjadinya partus terjadi penurunan hormone progesterone, peningkatan hormone oksitosin dan reseptor oksitosin. Tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat, yang menimbulkan kontraksi uterus. Menurut penelitian kadar kortisol pada darah bayi yang rendah dan stress merupakan faktor tidak timbulnya his selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.

Masalah

            Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan menurun setelah 42 minggu. Dengan penurunan estriol dan laktogen. Rendahnya fungsi plasenta meningkatkan risiko gawat janin. Juga penurunan pemasokan makanan dan oksigen disamping adanya spasme arteri spiralis yang dapat menyebabkan komplikasi pada bayi. Kematian janin dapat terjadi sebellum persalinan, dalam persalinan, dan post natal. Penyebab utama kematian perinatal ialah hipoksia dan aspirasi mekonium.

Manifestasi Klinis

            Keadaan klinis yang dapat ditentukan adalah gerakan janin yang jarang yaitu secara subyektif kurang dari 7 x per 20 menit atau secara obyektif dengan kardiotokografi kurang dari 10 x per 20 menit.

            Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi:

·         Stadium 1 : kulit kehilangan ferniks kaseosa dan menjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah terkelupas.

·         Stadium 2 : seperti stadium 1 disertai pewarnaan mekoneum (kehijauan) di kulit.

·         Stadium 3 : seperti stadium 1 disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Diagnosis

            Biasanya ditegakkan dari perhitungan rumus Naegel, setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan dilakukan pengukuran tinggi fundus uteri. Penentuan keadaan janin ialah sebagai berikut :

·         Tes Tanpa tekanan (non stress test/NTS) : melihat hubungan antara gerakan janin dan Bunyi Jantung Anak

Bila hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan Ultra sonografi dan bila Amniotic Fluid Level ketuban < 2 cm maka dilakukan Seksio sesarea.

·         Amnioskopi

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih, mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya, air ketuban yang sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko asfiksia.

Penatalaksanaan

            Bila  keadaan janin baik  ( USG dan NST normal)

·         Kehamilan 40-42 minggu jika USG dan NST baik maka ibu disuruh kontrol tiap 3 hari. Jika salah satu ( USG atau NST ) buruk maka dilakukan Oxytocin Challenge Test ( OCT ). Dan jika keduanya ( USG dan NST ) buruk maka dilakukan Seksio Sesarea. 

·         Induksi persalinan, dengan memperhatikan Bishop score

·         Perabdominal

Dengan indikasi:

o   Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)

o   Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history)

Komplikasi

Terdapat risiko kematian perinatal dan kesakitan perinatal

Komplikasi yang sering menyertai Kehamilan Lewat waktu :

o    Letak Defleksi

o    Posisi oksiput posterior

o    Distosia bahu

o    Perdarahan Post Partum

Komplikasi yang

Letak Sungsang

            Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong)

Dibagi sebagai berikut :

·         Frank Breech Presentation

·         Complete Breech Presentation

o   Bokong kaki sempurna

o   Bokong kaki tidak sempurna

·         Incomplete Breech Presentation

o   Foot link

o   Knee link

Diagnosis

            Pergerakan anak terasa oleh si ibu dibagian bawah perut, dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut. Dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang bundar`dan lunak.

            Bunyi jantung terdengar pada punggung anak. Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam, dapat teraba 3 tonjolan tulang.

            Antara 3 tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anal, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan, kalau edema tidak terlalu besar. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan teraba tulang rawan dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong yang sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba 1 kaki disamping bokong.

Pemeriksaan :

§  Anamnesa :

o   Pada daerah epigastrium teraba benda keras, bulat dengan ibu merasakan benturan     tulang rusuk ibu dan kepala janin pada posisi jongkok

o   Gerakan janin terasa lebih banyak dibagian bawah.

§  Inspeksi :

            Umumnya sama dengan kehamilan biasa

§  Palpasi :

      Kepala teraba di fundus, bagian bawah teraba bokong, dan punggung di kiri atau kanan

§  Auskultasi : Punctum maksimum di atas pusat ibu

§  PD :

ü   Letak bokong : teraba sakrum dan anus

ü   Letak kaki      : teraba calcaneus

ü   Letak tangan  : teraba proc. Styloideus

ü   Letak lutut     : teraba Patella

 

                       

ü  Letak siku : teraba Olecranon

ü   Perabaan kaki : sudut 90⁰

ü   Perabaan tangan : sudut 45⁰

            Perbedaan antara bagian pada PD:

             Anus :                                         Mulut ;

-          Lubang kecil                           - Mengisap

-          Tulang (-)                                - Rahang

-          Mekonium                               - Lidah

            Kaki                 Tangan siku           Lutut

-          Tumit               - Jari panjang       - Patella

-          Sudut 90^o        - Tidak rata          - Poplitea

-          Rata jari2         - Patella (-)

§  Pemeriksaan Rontgen :

            Bayangan kepala di fundus   

Etiologi

1.      Faktor ibu :

            - Uterus kendor, dan lemah akibat multiparitas

            - Polihidramnion dan oligohidromion

                        Pada trimester II

            - Kelainan uterus; Arkuatus, bikornus

            - Tumor yang menghalangi perputaran

            - Kelainan panggul

2.      Faktor Plasenta :

            - Tempat perlekatan plasenta (Placental site)

            - Kelainan tempat implantasi : Plasenta previa

3.      Faktor Fetus :

            - Multiple gemelli, triplet, kuartet

            - Hidrosefalus

            - Anensefalus

            - IUFD

Penatalaksanaan

·         Persalinan spontan

Biasanya ditolong secara Bracht. Pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.

·         Ekstraksi Parsiil (Manual aid)

Kalau pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemahatau karena rintangan bahu, maka tidak boleh kita menunggu terlalu lama karena pada saat kepala mulai masuk pada rongga panggul, dan menekan tali pusat pada dinding panggul hingga anak harus dilahirkan dalam kurang lebih 8 menit.

·         Ekstraksi

Dilakukan kalau kita menarik anak keluar pada waktu seluruh tubuh anak masih ada dalam jalan lahir.

·         Seksio Caesaria

Indikasi untuk Seksio antaranya panggul sempit, kehamilan > 42 minggu, anak yang besar, terutama pada primigravida dan tali pusat yang menumbung

Prognosis

            Prognosis pada ibu tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala. Mungkin rupture perinea lebih sering terjadi, sebaliknya prognosa pada anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar, dan ibunya seorang primigravida.

Seksio Sesarea

            Dikenal beberapa jenis seksio sesarea, yakni :

·         SC Transperitonealis Profunda

·         SC klasik atau corporal

·         SC ekstra peritoneal

            Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilalukan ialah SCTP dengan insisi di segmen bawah uterus.

            Keunggulan pembedahan ini ialah:

·         Perdarahan luka luka insisi tidak seberapa banyak

·         Bahaya peritonitis tidak besar

·         Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya rupture uteri dikemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

Persiapan

Pasien dalam posisi Trendelenburg ringan. Dilakukan anestesi spinal atau epidural, pada operasi elektif atau anastesi umum pada darurat. Alat operasi, obat dan darah dipersiapkan.

Pelaksanaan

·         Insisi dinding perut adalah garis tengah simfisis sampai beberapa sentimeter dibawah pusat. Setelah peritoneum dibuka pasang speculum perut, dan lapangan operasi dipisahkan dari rongga perut dengan satu kain panjang atau lebih.

·         Pegang peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dengan pinset, buka plika vesikouterina dan insisi ini diterusakan melintang jauh ke lateral

·         Dorong kandung kencing dengan peritoneum didepan uterus kedepan dengan jari.

·         Insisi segmen bawah uteri selebar 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas

·         Ditenagh-tengah teruskan insisi sampai dinding uterus terbuka dan tampak ketuban. Lebarkan luka ini dengann gunting berujung tumpul mengikuti sayatan yang telah dibuat.

·         Pecahkan ketuban dan isap air ketuban yang keluar.

·         Angkat speculum perut, masukkan tangan kedalam uterus dibelakang kepala janin, pegang kepala janin dari belakang, dan lahirkan lepala melalui lubang insisi. Pakai cunam Boerma bila kesulitan melahirkan kepala dengan tangan.

·         Lahirkan badan lalu muka, bersihkan mulut janin, potong tali pusat janin.

·         Pada presentasi sungsang atau letak lintang, cari kaki janin, dan lahirkan janin dengan tarikan pada kaki janin.

·         Berikan suntikan oksitosin 10 IU dalam dinding uterus atau intra vena.

·         Pegang pinggir luka insisi dengan beberapa cunam ovum, keluarkan plasenta dan selaput ketuban secara manual. Masukkan tampon ke dalam rongga uterus untuk memudahkan menjahit dinding uterus.

·         Jahit otot uterus 2 lapis. Lapisan pertama adalah jahitan simpul dengan catgut kromik  00 yang dimulai dari ujung yang satu ke ujung yang lain. Lapisan kedua dijahit jelujur

·         Jahit plika vesikouterina dengan catgut, Peritoneum dengan cadgut secara jelujur, otot secara simpul, dengan cadgut, fascia dengan Dexon secara jelujur, Fat secara simpul dengan catgut, kulit dengan catgut secara subcutaneus. Luka operasi ditutup dengan gass betadine. Operasi selesai dilakukan. Pembersihan jalan lahir.