BAB I
PENDAHULUAN
ioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus (miometrium) dan atau jaringan ikat, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid. Mioma uteri adalah bentuk tumor ginekologi yang paling sering dijumpai. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur di atas 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.1)
Pada prinsipnya, mioma uteri dapat tumbuh di semua bagian uterus. Menurut tempatnya di uterus serta arah pertumbuhannya, maka mioma dibagi atas:
- Mioma submukosum (54%), dimana mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.
- Mioma intramural (48,2%), yaitu mioma yang terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.
- Mioma subserosum (6,1%), yaitu mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.1)
- Mioma intraligamenter (4,4%), yaitu mioma yang tumbuh di antara dua lapisan ligamentum.
Tumor ini merupakan tumor yang bersifat estrogen dependent. Asumsi ini berdasarkan kenyataan mioma uteri jarang terjadi sebelum menarche dan mengecil pada saat menopause. Pada jaringan mioma, terdapat jumlah reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium sekitarnya. Adanya hubungan antara mioma dengan hormon estrogen berdasarkan : 2)
- mioma uteri membesar pada usia reproduksi dan regresi pada pascamenopause
- mioma uteri sangat responsif terhadap terapi obat GnRH analog ( GnRH agonis maupun GnRH antagonis ).
Perubahan Sekunder
1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut dimana tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen..
3. Degenerasi kistik : sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas, dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma, yang membuatnya sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) : adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Khas terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi :
Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemerikasaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uterus cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 1)
Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.
Gejala dan tanda
- Perdarahan abnormal
Yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia.1)
- Rasa nyeri
Timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis dan peradangan.
- Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri, misalnya penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, dan pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.
Pengaruh Mioma Uteri Terhadap Kehamilan dan Persalinan
Ada beberapa pengaruh yang disebabkan oleh mioma terhadap kehamilan, antara lain: 1,3,4,5)
Abortus
Pertumbuhan janin terhambat
Pada persalinan dapat terjadi:
Deformasi tulang-tulang
Inersia dan atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Plasenta sukar lepas
Mengganggu proses involusi dalam nifas
Pengaruh Kehamilan Terhadap Mioma Uteri
· Pembesaran ukuran dari mioma selama kehamilan
Pembesaran ukuran dari mioma selama kehamilan disebabkan meningkatnya kadar estrogen dalam kehamilan, terjadi proliferasi dari sel otot polos uterus (miometrium) sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi dari miometrium.4)
· Degenerasi merah
Diagnosis
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan setelah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
· Anamnesis
Yang ditanyakan:
- nyeri perut di bagian bawah
- adanya benjolan
- adanya perdarahan
· Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan fisik pada pasien biasanya dilakukan dengan pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan cara memasukkan satu atau dua jari ke dalam vagina, sementara tangan yang lain diletakkan di dinding perut.
· Pemeriksaan Penunjang :
Dilakukan USG. Diagnosis mioma uteri ditegakkan bila hasil pemeriksaan USG ditemukan adanya massa mioma hipoekoik
Penanganan
Penanganan mioma uteri dapat secara konservatif ( dengan menggunakan obat-obatan ), maupun secara operatif.
Terapi Konservatif
Mioma uteri yang berukuran kecil dan tidak memberikan gangguan / keluhan apapun tidak memerlukan pengananan khusus. Pada dekade terakhir ini, ada usaha mengobati mioma uteri yang memberikan keluhan dengan pemberian GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus yang terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen.6) GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Keuntungan-keuntungan penggunaan GnRHa sebagai terapi medikamentosa:
1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uterus, dimana pemberian GnRHa (bucseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.7)
2. Merupakan pilihan utama bagi pasien mioma uteri yang sudah memasuki masa menopause, dengan alasan bahwa mioma akan mengecil sendiri setelah menopause, jadi tidak perlu dilakukan miomektomi ataupun histerektomi.8)
3. Mengurangi anemia akibat perdarahan
4. Mengurangi perdarahan pada saat operasi
Terapi Operatif
Untuk mioma uteri yang perlu tindakan pembedahan ada beberapa indikasi operasi, diantaranya:
1. Perdarahan uterus abnormal dengan anemia, dan tidak respon terhadap hormonal managemen,
2. Nyeri kronik dengan dismenore berat, dispareunia, tekanan pada perut bawah,
3. Nyeri akut, torsi pedunculatid mioma atau prolapsus submukosal fibroid,
4. Keluhan miksi atau tanda seperti hidroneprosis setelah di evaluasi,
5. Pembesaran uterus yang cepat pada masa premenopause atau postmenopause,
6. Infertilitas dengan leiomioma,
7. Pembesaran ukuran uterus > 12 minggu dengan gejala kompresi atau perasaan tidak enak pada bagian bawah perut.9)
Diagnosis Banding
Adenomiosis
Karsinoma korporis uteri
Kehamilan
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. Fatma Fuzanti Pade
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Samrat XV Lingk. III
Suku : Minahasa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Nama suami : Tn. A. Samad Poli
Pekerjaan : Buruh bangunan
Umur suami : 35 tahun
MRS : 5 September 2006, Jam 09.00
Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah serta perdarahan pervaginam.
Anamnesis
Nyeri perut hilang timbul sehingga mengganggu aktifitas dirasakan sejak bulan Juli 2006 diikuti perdarahan pervaginam sedikit-sedikit sejak bulan Agustus 2006
Riwayat trauma (-)
Benjolan di perut dirasakan oleh pasien sejak + 1 tahun yang lalu
Riwayat terlambat haid (+)
HPHT: 21 Juni 2006
Haid pertama (menarche) dialami pada usia 12 tahun
Haid teratur tiap bulan, lamanya 7 hari
KB : Suntik ( terakhir tahun 2000 )
Penderita menikah 1 kali selama 8 tahun
Riwayat Kehamilan Dahulu:
· P1 tahun 1998, bayi laki-laki, cukup bulan, ekstraksi vacum indikasi hipertensi, di RS Pancaran Kasih, hidup, BBL ?, PBL?
· P2 tahun 2000, bayi perempuan, cukup bulan, ekstraksi forceps indikasi gawat janin, di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou, hidup, BBL?, PBL?
· P3 tahun 2003, gemelli, prematur, GI dan GII IUFD, di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou
PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu badan : 36,6 °C
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Mata : Conjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Status Localis : Inspeksi: Cembung
Palpasi : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari di atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile
Perkusi : Pekak berpindah (-)
Auskultasi: Bising Usus (+) normal
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Inspeksi : Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan
In speculo : Fluxus (+) sedikit, vagina tidak ada kelainan, portio licin,
livide (+), erosi (-), o.u.e tertutup
PD : Fluxus (+), vagina tidak ada kelainan, portio licin, lunak, o.u.e tertutup, nyeri goyang (-)
Corpus Uteri: sesuai usia kehamilan 26-28 minggu
A/P Bilateral: Lemas, Nyeri tekan (-), massa (-)
Cavum Douglasi: tidak menonjol
RT : sphincter cekat, mukosa licin, ampula kosong
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
HCG : (+)
Hemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit : 11.000/uL
Eritrosit : 3.960.000/uL
Trombosit : 401.000/uL
Bleeding Time : 2 menit 30 detik
Clotting Time : 9 menit 30 detik
GDS : 122 mg/dl
Urea : 12 mg/dl
Creatinin : 0,79 mg/dl
GOT : 16 U/L
GPT : 11 U/L
RESUME MASUK
G4P3A0, 33 tahun, MRS tanggal 5 September 2006 jam 09.00 dengan keluhan utama nyeri di perut bagian bawah dirasakan sejak bulan Juli 2006, perdarahan sedikit-sedikit sejak bulan Agustus 2006. Benjolan di perut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. BAB/BAK biasa. Riwayat terlambat haid (+). Hamil 10-11 minggu. Nyeri (-).
Status Praesens : Dalam batas normal
Status Localis : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari di atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile.
Status Ginekologis : Inspeksi : Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan.
In speculo: Fluxus (+) sedikit, vagina tidak ada kelainan
portio licin, livide (+), erosi (+), ostium uteri
externum tertutup.
PD : Fluxus (+), v/v tidak ada kelainan, portio licin,
lunak, o.u.e tertutup.
Corpus Uteri: sesuai 26-28 minggu, kenyal,
A/P Bilateral: Lemas, nyeri tekan(-).
massa (-), Cavum Douglasi tidak menonjol
RT : Sphincter cekat, mukosa licin, ampula kosong.
Diagnosa kerja:
G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus imminens + suspek mioma uteri.
Sikap:
MRS
Rencana USG
Bed rest
Preabor 3x1
Roboransia 1x1
Lapor konsulen → acc. MRS
FOLLOW UP
6 September 2006
USG : Janin (+) tunggal, FM (+), FHM (+)
Uterus membesar, mioma 12x8,4x8 cm
Kesan hamil + 10 minggu
Kesan hamil + 10 minggu + mioma intramural
Keluhan : Perdarahan sedikit-sedikit
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: I : Cembung, lemas
P : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile
P : WD (-)
A : Bising usus (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus
imminens + mioma uteri
Sikap : - Bedrest
- Preabor 3x1
- Roborantia SF 1x1
7 September 2006
Keluhan : Perdarahan sedikit-sedikit
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus
imminens + mioma uteri
Sikap : - Bedrest
- Lapor di meeting → advis : terminasi kehamilan ( histerektomi in toto )
8 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Konseling keluarga
- Sedia donor, setuju operasi
9-10 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : Rencana histerektomi in toto
11 September – 12 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Pap Smear,
- EKG,
- Foto Thorax,
- BNO-IVP
13 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
EKG : HR: 100x/menit
Axis normal
P wave, QRS wave, T wave → dalam kisaran normal
Kesimpulan: Sinus Takikardia
Foto Thorax : Cor / Pulmo normal
Pap smear : Normal Smear (kelas I)
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : Rencana histerektomi in toto
14 September – 18 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 12-13 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
19 September 2006
BNO-IVP : Kesan BNO-IVP Normal
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 12-13 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
20 September – 23 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6 °C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
24 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : Preoperasi
25 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : Histerektomi hari ini
Laporan Operasi:
Penderita dibaringkan terlentang di meja operasi. Dalam GA, dilakukan tindakan antiseptik dengan povidone iodine pada abdomen dan sekitarnya, ditutup doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pada linea mediana inferior, insisi diperdalam lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum. Peritoneum dijepit kecil dengan 2 pinset, setelah yakin tidak ada usus yang terjepit di bawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperlebar ke atas dan bawah. Tampak uterus gravidarum sebesar ukuran ± 20 cm x 15 cm x 12 cm, permukaan licin dan tidak ada perlekatan dengan jaringan sekitar. Insisi pada kulit dan dinding abdomen diperluas ke arah umbilikus. Eksplorasi, kedua tuba dan ovarium baik. Diputuskan dilakukan histerektomi totalis. Ligamentum rotundum kiri diklem, digunting dan dijahit double ligasi. Demikian juga dilakukan pada ligamen rotundum kanan, kemudian dibuat jendela pada ligamen latum kiri. Tuba, ligamen ovarioproprium dan mesosalping kiri diklem, digunting dan dijahit double ligasi. Demikian juga pada ligamen latum kanan. Identifikasi plika vesica uterina, plika digunting kecil, diperluas kiri dan kanan dan dibebaskan dari jaringan di bawahnya secara tumpul. Vesica urinaria disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan haak abdomen. Identifikasi arteri uterina kiri, diklem, digunting, dan dijahit double ligasi. Demikian juga kanan. Ligamen cardinale kiri dan ligamen sacrouterina diklem, digunting, dijahit ligasi. Identifikasi puncak vagina, diklem, dimasukkan gaas povidone pada vagina. Selanjutnya puncak vagina dijahit 2 lapis secara simpul angka 8 dan jelujur dengan chromic 2-0. Kontrol perdarahan (-). Dilakukan retroperitonealisasi. Kontrol perdarahan (-). Cavum abdomen dibersihkan dari sisa bekuan darah. Kontrol perdarahan (-). Luka dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Peritoneum jelujur dengan cat gut, otot simpul dengan cat gut, fascia jelujur dengan Dexon, fat simpul dengan cat gut, kulit simpul dengan Zeide. Operasi selesai. Uterus dibelah :
- tampak mioma intramural, endoservik licin à jaringan diperiksa PA.
- tampak janin ♂ dalam cavum uteri, BBL 250 gr, PBL 10 cm, meninggal.
Keadaan Umum Post Operasi
- T: 130/70 mmHg, N: 104 x/m, R: 20 x/m
- Jumlah perdarahan : 2000 cc
- Diuresis: 600 cc
Instruksi Pasca Bedah:
1. Kontrol tensi/nadi/pernapasan/suhu/diuresis
2. Puasa sampai peristaltik usus (+)
3. Infus: IVFD Dekstrosa 5%: NaCl: RL = 1:1:1 → 30 gtt
4. Antibiotik : - Ciprofloxacin 2x200 gr (drip) à Skin test
- Metronidazol 2x0,5 gr (drip)
- Vitamin C 1x1
- Kaltrofen Supp. (k/p)
5. Cek Hb, tanggal 25-09-2006 : Hb : 9,3 g/dl.
26 September 2006
Keluhan : Nyeri luka operasi (+)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis:Abdomen : Datar, luka operasi tertutup gass steril, WD (-), BU (-)
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari I
Sikap : - IVFD (Transfusi darah sampai Hb ≥ 10 gr%)
- Inj. Ciprofloxacin 2x0,2 gr IV
- Inj. Metronidazol 2x0,5 gr IV
- Inj. Vitamin C 1x1 ampul IV
27 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 37,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi tertutup gass steril, WD (-), BU (+)
normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari II
Sikap : - Transfusi darah 2 bag
- Inj. Ciprofloxacin 2x0,2 gr IV
- Inj. Metronidazol 2x0,5 gr IV
- Inj. Vitamin C 1x1 ampul IV
- Diet bubur saring
- Cek Hb: 10,3 gr%
28 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari III
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Antasida sirup 3x1 C
- Prenamia 1x1
- Aff. Infus + ganti gaas
29 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Hasil PA : - Jaringan cervix tanpa kelainan tertentu
- Jaringan endometrium dengan reaksi desidua luas, tidak
ditemukan villi chorealis
- Tumor terdiri dari proliferasi sel otot polos bentuk
spindle yang tersusun saling menyilang. Tidak tampak
tanda ganas.
Kesimpulan : endometrium reaksi desidua leiomioma
uteri.
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari IV
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
- Diet biasa
- Aff kateter
30 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari V
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
01 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VI
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
02 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VII
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
03 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VIII
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
- Pasien dipulangkan dari Rumah Sakit
BAB III
DISKUSI
Pada diskusi kasus ini, kelompok kami akan membahas mengenai
· diagnosis
· penanganan
· komplikasi.
Diagnosis
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, dan pemeriksaan penunjang (USG). Pada anamnesis, pasien merasakan adanya nyeri perut yang disertai dengan perdarahan sedikit-sedikit dan pasien terlambat haid dengan HPHT 21 Juni 2006. Pasien mengetahui adanya benjolan di perut sejak satu tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik disimpulkan ada massa padat kenyal berbatas jelas dengan batas atas 2 jari di atas umbilikus, 2 cm dari SIAS kanan, dan 4 cm dari SIAS kiri, mobile. Pemeriksaan ginekologi, didapatkan corpus uteri sebesar usia kehamilan 26-28 minggu, livide (+). Pemeriksaan laboratorium HCG (+). Hasil pemeriksaan USG, tampak janin (+) tunggal, FM (+), FHM (+) dan mioma berukuran 12 cm x 8,4 cm x 8 cm pada cavum uteri, kesan hamil + 10 minggu.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri dengan kehamilan yang memberikan keluhan merupakan polemik. Pada dasarnya setelah diagnosa mioma uteri ditegakkan, direncanakan untuk dilakukan histerektomi in toto. Alasan diputuskan untuk dilakukannya histerektomi in toto :
Mengingat ukuran mioma yang besarnya sudah melebihi usia kehamilan 12 minggu, dan juga keadaan janin yang mungkin jika kehamilan ini tetap dipertahankan, tidak akan mendapat suplai darah yang cukup karena plasentanya berimplantasi di lokasi mioma.
Kehamilan pada kasus ini tidak bisa dilanjutkan karena ukuran mioma lebih dari ukuran uterus 12 minggu (26-28 minggu), berdasarkan hasil pemeriksaan USG sebesar 12 cm x 8,4 cm x 8 cm dengan ukuran uterus 26-28 minggu, hal ini berarti mioma sudah mencapai > ½ luas permukaan uterus.
Hasil USG ukuran mioma sebesar 12 cm x 8,4 cm x 8 cm yang berlokasi dalam otot uterus (intramural), sehingga tidak memungkinkan janin untuk tumbuh dengan sempurna di dalam cavum uteri.
Mioma selama kehamilan dapat menjadi lunak, berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga dapat menyebabkan rasa nyeri dan terjadi perdarahan dan nekrosis yang dapat membahayakan keselamatan penderita.
Berdasarkan hasil anamnesis pasien dan keluarganya didapatkan bahwa kehamilan ini tidak diketahui oleh pasien dan merupakan suatu kehamilan yang tidak diinginkan, sehingga pasien berharap kehamilan tersebut dapat diakhiri (pasien tidak ikut KB). Pada pasien ini tidak dilakukan evakuasi kehamilan, dengan pertimbangan pasca evakuasi pasien dipulangkan, sedangkan untuk pertumbuhan tumornya (mioma uteri) diobservasi saja dan disarankan untuk terapi GnRHa, tetapi karena faktor biaya, pasien dan keluarga menolak. Dan jika pasien tidak ikut KB, kemungkinan dapat terjadi lagi kehamilan yang tidak diinginkan. Dengan pertimbangan tersebut maka diputuskan untuk histerektomi in toto.
Sebenarnya ada cara penanganan lain untuk kasus ini, yaitu dengan cara dilakukan terminasi kehamilan terlebih dahulu (dilakukan evakuasi kehamilan terlebih dahulu dengan tujuan untuk mengurangi perdarahan yang dapat terjadi selama operasi) baru dicoba pengobatan mioma secara konservatif untuk menyelamatkan uterus dari histerektomi (pemberian GnRHa).
Dalam kasus ini, pasien sudah MRS sejak tanggal 5 September 2006, sedangkan tindakan histerektomi in toto baru dilakukan tanggal 25 September 2006. Secara sepintas, terkesan bahwa tindakan yang dilakukan terhadap pasien tertunda, dan bisa menimbulkan kecurigaan bahwa pasien tidak ditangani dengan baik. Lamanya masa persiapan untuk operasi ini dikarenakan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan menjelang operasi harus ditunggu jawabannya untuk memastikan apakah pasien ini layak untuk dioperasi, dan yang terakhir memberikan jawaban adalah pemeriksaan radiologik dimana dilakukan pemeriksaan BNO IVP. Selain itu, terbatasnya sarana dan prasarana di Rumah Sakit, sehingga pasien harus menunggu jadwal kamar operasi.
Tindakan histerektomi yang disertai dengan terminasi kehamilan yang diputuskan untuk dilakukan terhadap pasien ini memang merupakan sebuah keputusan yang kontroversial jika dipandang dari segi manapun. Dari sisi agama, terminasi kehamilan tidak diperbolehkan untuk dilakukan atas alasan apapun. Namun jika ditinjau dari kode etik kedokteran, dalam hal ini Pedoman Etik Obstetri Ginekologi, bab X, pasal 33, tertulis bahwa aborsi atas indikasi medis dapat dilakukan oleh spesialis obstetri dan ginekologi setelah melalui proses informed consent dan diputuskan oleh dua orang yang kompeten dalam bidangnya.11)
Konseling
- Konseling pre-operasi
§ Kehamilan diterminasi bersama-sama dengan pengangkatan uterus, sehingga risiko perdarahan saat operasi besar. Untuk itu diperlukan persediaan darah yang cukup.
§ Pasien akan diangkat uterusnya sehingga pasien tidak akan mendapat haid maupun hamil lagi.
- Konseling selama operasi
§ Risiko perdarahan, sehingga perlu dipersiapkan darah yang cukup, karena dapat berakibat fatal bagi pasien (meninggal)
§ Risiko terpotong atau terikatnya ureter.
- Konseling sesudah Operasi
§ Risiko infeksi → luka dapat terbuka (burst abdomen), fistula vesiko vaginalis
Setelah diberikan konseling dan pasien mengerti, maka keputusan operasi (histerektomi in toto) sepenuhnya ditentukan oleh pasien sendiri, tanpa intervensi dari pihak manapun.
Komplikasi
Operasi histerektomi in toto dengan keadaan ibu hamil seperti kasus ini dapat menyebabkan komplikasi perdarahan. Oleh karena itu, untuk mencegah terjadinya perdarahan saat operasi dan pasca operasi diajukan permintaan donor darah. Pada saat operasi terjadi komplikasi berupa perdarahan yang cukup banyak, yaitu + 2000 cc, karena kondisi pasien yang sedang hamil. Selama operasi, diberikan dua kantong darah ( 500cc ), dan pasca-operasi ditransfusi lagi dua kantong darah ( 500 cc ).
Prognosis
Pre-operasi:
Ibu maupun janin: dubia ad malam, karena ditakutkan adanya komplikasi perdarahan dalam persiapan menuju operasi dan kehamilan tidak bisa dipertahankan lagi
Durante operasi:
Ibu: dubia ad malam, karena terjadi komplikasi berupa perdarahan. Ibu mengeluarkan banyak darah +2000cc.
Janin: dubia ad malam, karena diputuskan untuk dilakukan abortus provokatus et causa medicinalis.
Post operasi:
Ibu: bonam, karena kondisi ibu yang stabil dan cepat membaik, serta hasil patologi anatomi tidak ada keganasan ( normal ).
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Pada kasus ini, penanganan yang dilakukan kontroversial. Penanganan yang diambil adalah dengan histerektomi in toto. Keputusan ini diambil setelah dilakukan konseling terlebih dahulu dengan pasien dan keluarganya, mengenai risiko yang akan dihadapi kalau tidak dilakukan operasi, selama operasi maupun sesudah operasi dan sudah disetujui oleh pasien maupun keluarganya.
Saran
Perlunya pemeriksaan rutin bagi organ reproduksi dan genitalia wanita agar jika terdapat kelainan dapat dideteksi sedini mungkin
Sebaiknya pasangan suami-istri mengikuti program KB untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan seperti pada kasus ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Tumor Jinak pada Alat Genitalia. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 338 – 45.
2. Nurana L, Sjamsuddin S. Tumor Ginekologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. Available at : http://www.geocities.com/abudims/cklgin6.html
3. Manuaba, Ida Bagus Gde. Dasar-Dasar Teknik Operasi Ginekologi. Jakarta:EGC, 2004: 219-29.
4. Dartmouth Hitchcock Medical Center. Fibroid Uterus During Pregnancy. Available from:http://www.dhmc.org/webpage.cfm?site_id=2&org_id=92&morg_id=0&sec_id=0&gsec_id=2016&item_id=2046
5. Wiknjosastro H. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002 : 421 – 24.
6. Bagazi FU. Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRH-a) sebagai Terapi Nonbedah pada Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/GnRHaSBGTRP.pdf
7. Putra SA. Pemberian GnRH Agonist Untuk Terapi Preoperatif Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/PEMGnRHAGONIST.pdf
8. Choosing The Best Treatments For Fibroids. 2006. Available from: ehealth MD at http://www.ehealthmd.com/library/fibroids/FBR_best.html
9. Cunningham, MacDonald, Gant. Distosia Akibat Abnormalitas Jaringan Lunak Pada Saluran Reproduksi. Obstetri Williams. Jakarta : EGC, 1995 : 447 – 452.
10. Rahmalina. Miomektomi Secara laparoskopi Sebagai Alternatif Penanganan Operatif Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/MIOMEKSCRLA.pdf
11. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Sikap Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi Terhadap Aborsi dalam Pedoman Etik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:PB POGI. 2003: 30-4.
PENDAHULUAN
ioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus (miometrium) dan atau jaringan ikat, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid. Mioma uteri adalah bentuk tumor ginekologi yang paling sering dijumpai. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur di atas 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.1)
Pada prinsipnya, mioma uteri dapat tumbuh di semua bagian uterus. Menurut tempatnya di uterus serta arah pertumbuhannya, maka mioma dibagi atas:
- Mioma submukosum (54%), dimana mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.
- Mioma intramural (48,2%), yaitu mioma yang terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.
- Mioma subserosum (6,1%), yaitu mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.1)
- Mioma intraligamenter (4,4%), yaitu mioma yang tumbuh di antara dua lapisan ligamentum.
Tumor ini merupakan tumor yang bersifat estrogen dependent. Asumsi ini berdasarkan kenyataan mioma uteri jarang terjadi sebelum menarche dan mengecil pada saat menopause. Pada jaringan mioma, terdapat jumlah reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium sekitarnya. Adanya hubungan antara mioma dengan hormon estrogen berdasarkan : 2)
- mioma uteri membesar pada usia reproduksi dan regresi pada pascamenopause
- mioma uteri sangat responsif terhadap terapi obat GnRH analog ( GnRH agonis maupun GnRH antagonis ).
Perubahan Sekunder
1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut dimana tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen..
3. Degenerasi kistik : sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas, dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma, yang membuatnya sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) : adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Khas terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi :
Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemerikasaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uterus cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 1)
Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.
Gejala dan tanda
- Perdarahan abnormal
Yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia.1)
- Rasa nyeri
Timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis dan peradangan.
- Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri, misalnya penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, dan pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.
Pengaruh Mioma Uteri Terhadap Kehamilan dan Persalinan
Ada beberapa pengaruh yang disebabkan oleh mioma terhadap kehamilan, antara lain: 1,3,4,5)
Abortus
Pertumbuhan janin terhambat
Pada persalinan dapat terjadi:
Deformasi tulang-tulang
Inersia dan atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Plasenta sukar lepas
Mengganggu proses involusi dalam nifas
Pengaruh Kehamilan Terhadap Mioma Uteri
· Pembesaran ukuran dari mioma selama kehamilan
Pembesaran ukuran dari mioma selama kehamilan disebabkan meningkatnya kadar estrogen dalam kehamilan, terjadi proliferasi dari sel otot polos uterus (miometrium) sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi dari miometrium.4)
· Degenerasi merah
Diagnosis
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan setelah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
· Anamnesis
Yang ditanyakan:
- nyeri perut di bagian bawah
- adanya benjolan
- adanya perdarahan
· Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan fisik pada pasien biasanya dilakukan dengan pemeriksaan bimanual. Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan cara memasukkan satu atau dua jari ke dalam vagina, sementara tangan yang lain diletakkan di dinding perut.
· Pemeriksaan Penunjang :
Dilakukan USG. Diagnosis mioma uteri ditegakkan bila hasil pemeriksaan USG ditemukan adanya massa mioma hipoekoik
Penanganan
Penanganan mioma uteri dapat secara konservatif ( dengan menggunakan obat-obatan ), maupun secara operatif.
Terapi Konservatif
Mioma uteri yang berukuran kecil dan tidak memberikan gangguan / keluhan apapun tidak memerlukan pengananan khusus. Pada dekade terakhir ini, ada usaha mengobati mioma uteri yang memberikan keluhan dengan pemberian GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus yang terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen.6) GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Keuntungan-keuntungan penggunaan GnRHa sebagai terapi medikamentosa:
1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uterus, dimana pemberian GnRHa (bucseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.7)
2. Merupakan pilihan utama bagi pasien mioma uteri yang sudah memasuki masa menopause, dengan alasan bahwa mioma akan mengecil sendiri setelah menopause, jadi tidak perlu dilakukan miomektomi ataupun histerektomi.8)
3. Mengurangi anemia akibat perdarahan
4. Mengurangi perdarahan pada saat operasi
Terapi Operatif
Untuk mioma uteri yang perlu tindakan pembedahan ada beberapa indikasi operasi, diantaranya:
1. Perdarahan uterus abnormal dengan anemia, dan tidak respon terhadap hormonal managemen,
2. Nyeri kronik dengan dismenore berat, dispareunia, tekanan pada perut bawah,
3. Nyeri akut, torsi pedunculatid mioma atau prolapsus submukosal fibroid,
4. Keluhan miksi atau tanda seperti hidroneprosis setelah di evaluasi,
5. Pembesaran uterus yang cepat pada masa premenopause atau postmenopause,
6. Infertilitas dengan leiomioma,
7. Pembesaran ukuran uterus > 12 minggu dengan gejala kompresi atau perasaan tidak enak pada bagian bawah perut.9)
Diagnosis Banding
Adenomiosis
Karsinoma korporis uteri
Kehamilan
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. Fatma Fuzanti Pade
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Samrat XV Lingk. III
Suku : Minahasa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Nama suami : Tn. A. Samad Poli
Pekerjaan : Buruh bangunan
Umur suami : 35 tahun
MRS : 5 September 2006, Jam 09.00
Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah serta perdarahan pervaginam.
Anamnesis
Nyeri perut hilang timbul sehingga mengganggu aktifitas dirasakan sejak bulan Juli 2006 diikuti perdarahan pervaginam sedikit-sedikit sejak bulan Agustus 2006
Riwayat trauma (-)
Benjolan di perut dirasakan oleh pasien sejak + 1 tahun yang lalu
Riwayat terlambat haid (+)
HPHT: 21 Juni 2006
Haid pertama (menarche) dialami pada usia 12 tahun
Haid teratur tiap bulan, lamanya 7 hari
KB : Suntik ( terakhir tahun 2000 )
Penderita menikah 1 kali selama 8 tahun
Riwayat Kehamilan Dahulu:
· P1 tahun 1998, bayi laki-laki, cukup bulan, ekstraksi vacum indikasi hipertensi, di RS Pancaran Kasih, hidup, BBL ?, PBL?
· P2 tahun 2000, bayi perempuan, cukup bulan, ekstraksi forceps indikasi gawat janin, di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou, hidup, BBL?, PBL?
· P3 tahun 2003, gemelli, prematur, GI dan GII IUFD, di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou
PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu badan : 36,6 °C
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Mata : Conjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Status Localis : Inspeksi: Cembung
Palpasi : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari di atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile
Perkusi : Pekak berpindah (-)
Auskultasi: Bising Usus (+) normal PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Inspeksi : Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan
In speculo : Fluxus (+) sedikit, vagina tidak ada kelainan, portio licin,
livide (+), erosi (-), o.u.e tertutup
PD : Fluxus (+), vagina tidak ada kelainan, portio licin, lunak, o.u.e tertutup, nyeri goyang (-)
Corpus Uteri: sesuai usia kehamilan 26-28 minggu
A/P Bilateral: Lemas, Nyeri tekan (-), massa (-)
Cavum Douglasi: tidak menonjol
RT : sphincter cekat, mukosa licin, ampula kosong
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
HCG : (+)
Hemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit : 11.000/uL
Eritrosit : 3.960.000/uL
Trombosit : 401.000/uL
Bleeding Time : 2 menit 30 detik
Clotting Time : 9 menit 30 detik
GDS : 122 mg/dl
Urea : 12 mg/dl
Creatinin : 0,79 mg/dl
GOT : 16 U/L
GPT : 11 U/L
RESUME MASUK
G4P3A0, 33 tahun, MRS tanggal 5 September 2006 jam 09.00 dengan keluhan utama nyeri di perut bagian bawah dirasakan sejak bulan Juli 2006, perdarahan sedikit-sedikit sejak bulan Agustus 2006. Benjolan di perut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. BAB/BAK biasa. Riwayat terlambat haid (+). Hamil 10-11 minggu. Nyeri (-).
Status Praesens : Dalam batas normal
Status Localis : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari di atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile.
Status Ginekologis : Inspeksi : Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan.
In speculo: Fluxus (+) sedikit, vagina tidak ada kelainan
portio licin, livide (+), erosi (+), ostium uteri
externum tertutup.
PD : Fluxus (+), v/v tidak ada kelainan, portio licin,
lunak, o.u.e tertutup.
Corpus Uteri: sesuai 26-28 minggu, kenyal,
A/P Bilateral: Lemas, nyeri tekan(-).
massa (-), Cavum Douglasi tidak menonjol
RT : Sphincter cekat, mukosa licin, ampula kosong.
Diagnosa kerja:
G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus imminens + suspek mioma uteri.
Sikap:
MRS
Rencana USG
Bed rest
Preabor 3x1
Roboransia 1x1
Lapor konsulen → acc. MRS
FOLLOW UP
6 September 2006
USG : Janin (+) tunggal, FM (+), FHM (+)
Uterus membesar, mioma 12x8,4x8 cm
Kesan hamil + 10 minggu
Kesan hamil + 10 minggu + mioma intramural
Keluhan : Perdarahan sedikit-sedikit
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: I : Cembung, lemas
P : Teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri, permukaan licin, mobile
P : WD (-)
A : Bising usus (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus
imminens + mioma uteri
Sikap : - Bedrest
- Preabor 3x1
- Roborantia SF 1x1
7 September 2006
Keluhan : Perdarahan sedikit-sedikit
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 10-11 minggu + abortus
imminens + mioma uteri
Sikap : - Bedrest
- Lapor di meeting → advis : terminasi kehamilan ( histerektomi in toto )
8 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Konseling keluarga
- Sedia donor, setuju operasi
9-10 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : Rencana histerektomi in toto
11 September – 12 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Pap Smear,
- EKG,
- Foto Thorax,
- BNO-IVP
13 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
EKG : HR: 100x/menit
Axis normal
P wave, QRS wave, T wave → dalam kisaran normal
Kesimpulan: Sinus Takikardia
Foto Thorax : Cor / Pulmo normal
Pap smear : Normal Smear (kelas I)
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 11-12 minggu + mioma uteri
Sikap : Rencana histerektomi in toto
14 September – 18 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 12-13 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
19 September 2006
BNO-IVP : Kesan BNO-IVP Normal
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 12-13 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
20 September – 23 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6 °C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : - Rencana histerektomi in toto
- Roborantia SF 1x1
24 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : Preoperasi
25 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Localis: Abdomen : Cembung, lemas, teraba massa padat kenyal setinggi 2 jari
atas pusat, 2 cm dari SIAS kanan dan 4 cm dari SIAS kiri,
permukaan licin, mobile. WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : G4P3A0, 33 tahun, hamil 13-14 minggu + mioma uteri
Sikap : Histerektomi hari ini
Laporan Operasi:
Penderita dibaringkan terlentang di meja operasi. Dalam GA, dilakukan tindakan antiseptik dengan povidone iodine pada abdomen dan sekitarnya, ditutup doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pada linea mediana inferior, insisi diperdalam lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum. Peritoneum dijepit kecil dengan 2 pinset, setelah yakin tidak ada usus yang terjepit di bawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperlebar ke atas dan bawah. Tampak uterus gravidarum sebesar ukuran ± 20 cm x 15 cm x 12 cm, permukaan licin dan tidak ada perlekatan dengan jaringan sekitar. Insisi pada kulit dan dinding abdomen diperluas ke arah umbilikus. Eksplorasi, kedua tuba dan ovarium baik. Diputuskan dilakukan histerektomi totalis. Ligamentum rotundum kiri diklem, digunting dan dijahit double ligasi. Demikian juga dilakukan pada ligamen rotundum kanan, kemudian dibuat jendela pada ligamen latum kiri. Tuba, ligamen ovarioproprium dan mesosalping kiri diklem, digunting dan dijahit double ligasi. Demikian juga pada ligamen latum kanan. Identifikasi plika vesica uterina, plika digunting kecil, diperluas kiri dan kanan dan dibebaskan dari jaringan di bawahnya secara tumpul. Vesica urinaria disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan haak abdomen. Identifikasi arteri uterina kiri, diklem, digunting, dan dijahit double ligasi. Demikian juga kanan. Ligamen cardinale kiri dan ligamen sacrouterina diklem, digunting, dijahit ligasi. Identifikasi puncak vagina, diklem, dimasukkan gaas povidone pada vagina. Selanjutnya puncak vagina dijahit 2 lapis secara simpul angka 8 dan jelujur dengan chromic 2-0. Kontrol perdarahan (-). Dilakukan retroperitonealisasi. Kontrol perdarahan (-). Cavum abdomen dibersihkan dari sisa bekuan darah. Kontrol perdarahan (-). Luka dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Peritoneum jelujur dengan cat gut, otot simpul dengan cat gut, fascia jelujur dengan Dexon, fat simpul dengan cat gut, kulit simpul dengan Zeide. Operasi selesai. Uterus dibelah :
- tampak mioma intramural, endoservik licin à jaringan diperiksa PA.
- tampak janin ♂ dalam cavum uteri, BBL 250 gr, PBL 10 cm, meninggal.
Keadaan Umum Post Operasi
- T: 130/70 mmHg, N: 104 x/m, R: 20 x/m
- Jumlah perdarahan : 2000 cc
- Diuresis: 600 cc
Instruksi Pasca Bedah:
1. Kontrol tensi/nadi/pernapasan/suhu/diuresis
2. Puasa sampai peristaltik usus (+)
3. Infus: IVFD Dekstrosa 5%: NaCl: RL = 1:1:1 → 30 gtt
4. Antibiotik : - Ciprofloxacin 2x200 gr (drip) à Skin test
- Metronidazol 2x0,5 gr (drip)
- Vitamin C 1x1
- Kaltrofen Supp. (k/p)
5. Cek Hb, tanggal 25-09-2006 : Hb : 9,3 g/dl.
26 September 2006
Keluhan : Nyeri luka operasi (+)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis:Abdomen : Datar, luka operasi tertutup gass steril, WD (-), BU (-)
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari I
Sikap : - IVFD (Transfusi darah sampai Hb ≥ 10 gr%)
- Inj. Ciprofloxacin 2x0,2 gr IV
- Inj. Metronidazol 2x0,5 gr IV
- Inj. Vitamin C 1x1 ampul IV
27 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 37,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi tertutup gass steril, WD (-), BU (+)
normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari II
Sikap : - Transfusi darah 2 bag
- Inj. Ciprofloxacin 2x0,2 gr IV
- Inj. Metronidazol 2x0,5 gr IV
- Inj. Vitamin C 1x1 ampul IV
- Diet bubur saring
- Cek Hb: 10,3 gr%
28 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 24 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari III
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Antasida sirup 3x1 C
- Prenamia 1x1
- Aff. Infus + ganti gaas
29 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Hasil PA : - Jaringan cervix tanpa kelainan tertentu
- Jaringan endometrium dengan reaksi desidua luas, tidak
ditemukan villi chorealis
- Tumor terdiri dari proliferasi sel otot polos bentuk
spindle yang tersusun saling menyilang. Tidak tampak
tanda ganas.
Kesimpulan : endometrium reaksi desidua leiomioma
uteri.
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari IV
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
- Diet biasa
- Aff kateter
30 September 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari V
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
01 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VI
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
02 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VII
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
03 Oktober 2006
Keluhan : (-)
KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis
St. Praesens : T : 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, T: 36,6°C
St. Lokalis: Abdomen : Datar, luka operasi kering, WD (-), BU (+) normal
Diagnosa : P3A1, 33 tahun, mioma uteri intramural hari VIII
Sikap : - Ciprofloxacin 3x500 mg
- Prenamia 1x1
- Pasien dipulangkan dari Rumah Sakit
BAB III
DISKUSI
Pada diskusi kasus ini, kelompok kami akan membahas mengenai
· diagnosis
· penanganan
· komplikasi.
Diagnosis
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, dan pemeriksaan penunjang (USG). Pada anamnesis, pasien merasakan adanya nyeri perut yang disertai dengan perdarahan sedikit-sedikit dan pasien terlambat haid dengan HPHT 21 Juni 2006. Pasien mengetahui adanya benjolan di perut sejak satu tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik disimpulkan ada massa padat kenyal berbatas jelas dengan batas atas 2 jari di atas umbilikus, 2 cm dari SIAS kanan, dan 4 cm dari SIAS kiri, mobile. Pemeriksaan ginekologi, didapatkan corpus uteri sebesar usia kehamilan 26-28 minggu, livide (+). Pemeriksaan laboratorium HCG (+). Hasil pemeriksaan USG, tampak janin (+) tunggal, FM (+), FHM (+) dan mioma berukuran 12 cm x 8,4 cm x 8 cm pada cavum uteri, kesan hamil + 10 minggu.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri dengan kehamilan yang memberikan keluhan merupakan polemik. Pada dasarnya setelah diagnosa mioma uteri ditegakkan, direncanakan untuk dilakukan histerektomi in toto. Alasan diputuskan untuk dilakukannya histerektomi in toto :
Mengingat ukuran mioma yang besarnya sudah melebihi usia kehamilan 12 minggu, dan juga keadaan janin yang mungkin jika kehamilan ini tetap dipertahankan, tidak akan mendapat suplai darah yang cukup karena plasentanya berimplantasi di lokasi mioma.
Kehamilan pada kasus ini tidak bisa dilanjutkan karena ukuran mioma lebih dari ukuran uterus 12 minggu (26-28 minggu), berdasarkan hasil pemeriksaan USG sebesar 12 cm x 8,4 cm x 8 cm dengan ukuran uterus 26-28 minggu, hal ini berarti mioma sudah mencapai > ½ luas permukaan uterus.
Hasil USG ukuran mioma sebesar 12 cm x 8,4 cm x 8 cm yang berlokasi dalam otot uterus (intramural), sehingga tidak memungkinkan janin untuk tumbuh dengan sempurna di dalam cavum uteri.
Mioma selama kehamilan dapat menjadi lunak, berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga dapat menyebabkan rasa nyeri dan terjadi perdarahan dan nekrosis yang dapat membahayakan keselamatan penderita.
Berdasarkan hasil anamnesis pasien dan keluarganya didapatkan bahwa kehamilan ini tidak diketahui oleh pasien dan merupakan suatu kehamilan yang tidak diinginkan, sehingga pasien berharap kehamilan tersebut dapat diakhiri (pasien tidak ikut KB). Pada pasien ini tidak dilakukan evakuasi kehamilan, dengan pertimbangan pasca evakuasi pasien dipulangkan, sedangkan untuk pertumbuhan tumornya (mioma uteri) diobservasi saja dan disarankan untuk terapi GnRHa, tetapi karena faktor biaya, pasien dan keluarga menolak. Dan jika pasien tidak ikut KB, kemungkinan dapat terjadi lagi kehamilan yang tidak diinginkan. Dengan pertimbangan tersebut maka diputuskan untuk histerektomi in toto.
Sebenarnya ada cara penanganan lain untuk kasus ini, yaitu dengan cara dilakukan terminasi kehamilan terlebih dahulu (dilakukan evakuasi kehamilan terlebih dahulu dengan tujuan untuk mengurangi perdarahan yang dapat terjadi selama operasi) baru dicoba pengobatan mioma secara konservatif untuk menyelamatkan uterus dari histerektomi (pemberian GnRHa).
Dalam kasus ini, pasien sudah MRS sejak tanggal 5 September 2006, sedangkan tindakan histerektomi in toto baru dilakukan tanggal 25 September 2006. Secara sepintas, terkesan bahwa tindakan yang dilakukan terhadap pasien tertunda, dan bisa menimbulkan kecurigaan bahwa pasien tidak ditangani dengan baik. Lamanya masa persiapan untuk operasi ini dikarenakan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan menjelang operasi harus ditunggu jawabannya untuk memastikan apakah pasien ini layak untuk dioperasi, dan yang terakhir memberikan jawaban adalah pemeriksaan radiologik dimana dilakukan pemeriksaan BNO IVP. Selain itu, terbatasnya sarana dan prasarana di Rumah Sakit, sehingga pasien harus menunggu jadwal kamar operasi.
Tindakan histerektomi yang disertai dengan terminasi kehamilan yang diputuskan untuk dilakukan terhadap pasien ini memang merupakan sebuah keputusan yang kontroversial jika dipandang dari segi manapun. Dari sisi agama, terminasi kehamilan tidak diperbolehkan untuk dilakukan atas alasan apapun. Namun jika ditinjau dari kode etik kedokteran, dalam hal ini Pedoman Etik Obstetri Ginekologi, bab X, pasal 33, tertulis bahwa aborsi atas indikasi medis dapat dilakukan oleh spesialis obstetri dan ginekologi setelah melalui proses informed consent dan diputuskan oleh dua orang yang kompeten dalam bidangnya.11)
Konseling
- Konseling pre-operasi
§ Kehamilan diterminasi bersama-sama dengan pengangkatan uterus, sehingga risiko perdarahan saat operasi besar. Untuk itu diperlukan persediaan darah yang cukup.
§ Pasien akan diangkat uterusnya sehingga pasien tidak akan mendapat haid maupun hamil lagi.
- Konseling selama operasi
§ Risiko perdarahan, sehingga perlu dipersiapkan darah yang cukup, karena dapat berakibat fatal bagi pasien (meninggal)
§ Risiko terpotong atau terikatnya ureter.
- Konseling sesudah Operasi
§ Risiko infeksi → luka dapat terbuka (burst abdomen), fistula vesiko vaginalis
Setelah diberikan konseling dan pasien mengerti, maka keputusan operasi (histerektomi in toto) sepenuhnya ditentukan oleh pasien sendiri, tanpa intervensi dari pihak manapun.
Komplikasi
Operasi histerektomi in toto dengan keadaan ibu hamil seperti kasus ini dapat menyebabkan komplikasi perdarahan. Oleh karena itu, untuk mencegah terjadinya perdarahan saat operasi dan pasca operasi diajukan permintaan donor darah. Pada saat operasi terjadi komplikasi berupa perdarahan yang cukup banyak, yaitu + 2000 cc, karena kondisi pasien yang sedang hamil. Selama operasi, diberikan dua kantong darah ( 500cc ), dan pasca-operasi ditransfusi lagi dua kantong darah ( 500 cc ).
Prognosis
Pre-operasi:
Ibu maupun janin: dubia ad malam, karena ditakutkan adanya komplikasi perdarahan dalam persiapan menuju operasi dan kehamilan tidak bisa dipertahankan lagi
Durante operasi:
Ibu: dubia ad malam, karena terjadi komplikasi berupa perdarahan. Ibu mengeluarkan banyak darah +2000cc.
Janin: dubia ad malam, karena diputuskan untuk dilakukan abortus provokatus et causa medicinalis.
Post operasi:
Ibu: bonam, karena kondisi ibu yang stabil dan cepat membaik, serta hasil patologi anatomi tidak ada keganasan ( normal ).
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Pada kasus ini, penanganan yang dilakukan kontroversial. Penanganan yang diambil adalah dengan histerektomi in toto. Keputusan ini diambil setelah dilakukan konseling terlebih dahulu dengan pasien dan keluarganya, mengenai risiko yang akan dihadapi kalau tidak dilakukan operasi, selama operasi maupun sesudah operasi dan sudah disetujui oleh pasien maupun keluarganya.
Saran
Perlunya pemeriksaan rutin bagi organ reproduksi dan genitalia wanita agar jika terdapat kelainan dapat dideteksi sedini mungkin
Sebaiknya pasangan suami-istri mengikuti program KB untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan seperti pada kasus ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Tumor Jinak pada Alat Genitalia. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 338 – 45.
2. Nurana L, Sjamsuddin S. Tumor Ginekologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. Available at : http://www.geocities.com/abudims/cklgin6.html
3. Manuaba, Ida Bagus Gde. Dasar-Dasar Teknik Operasi Ginekologi. Jakarta:EGC, 2004: 219-29.
4. Dartmouth Hitchcock Medical Center. Fibroid Uterus During Pregnancy. Available from:http://www.dhmc.org/webpage.cfm?site_id=2&org_id=92&morg_id=0&sec_id=0&gsec_id=2016&item_id=2046
5. Wiknjosastro H. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002 : 421 – 24.
6. Bagazi FU. Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRH-a) sebagai Terapi Nonbedah pada Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/GnRHaSBGTRP.pdf
7. Putra SA. Pemberian GnRH Agonist Untuk Terapi Preoperatif Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/PEMGnRHAGONIST.pdf
8. Choosing The Best Treatments For Fibroids. 2006. Available from: ehealth MD at http://www.ehealthmd.com/library/fibroids/FBR_best.html
9. Cunningham, MacDonald, Gant. Distosia Akibat Abnormalitas Jaringan Lunak Pada Saluran Reproduksi. Obstetri Williams. Jakarta : EGC, 1995 : 447 – 452.
10. Rahmalina. Miomektomi Secara laparoskopi Sebagai Alternatif Penanganan Operatif Mioma Uteri. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2003. Available at : http://obs-gin/ugm/MIOMEKSCRLA.pdf
11. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Sikap Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi Terhadap Aborsi dalam Pedoman Etik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:PB POGI. 2003: 30-4.
Comments
Post a Comment