Sinonim
Beberapa sinonim dikenal, antara lain : basal cell epithelioma (BCE), basalioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor Komprecher. Di kepustakaan luar negeri yang sering digunakan ialah basal cell carcinoma (BCC). Selanjutnya dalam tulisan ini penulis menggunakan istilah BCC.
Epidemiologi
Di Amerika Serikat insidensnya 900.000/tahun (550.000 laki-laki, 350.000 perempuan). Diperkirakan rasio antara laki-laki dan perempuan 3 : 2. Umumnya terjadi pada ras kaukasia, terutama yang berkulit putih (jarang pada yang berkulit hitam). Data dari Bagian Patologi Anatomi RSUPNCM selama 5 tahun (1985-1989) menunjukkan angka 32,9% dari seluruh tumor ganas kulit.
Etiologi
§ Radiasi ultraviolet (UV)
Merupakan penyebab yang paling penting dan tersering. Radiasi gelombang pendek (290-320 nm) diperkirakan lebih berperan daripada gelombang panjang (320-400 nm). Periode laten yang panjang antara 20-50 tahun khas untuk kerusakan akibat UV dan onset klinis BCC.
§ Radiasi lainnya
X-ray dan grenz ray diperkirakan berkaitan dengan timbulnya BCC.
§ Pajanan arsen
Pajanan kronik arsen diperkirakan berkaitan dengan timbulnya BCC. Pajanan dapat dari medis, pekerjaan, diet. Terutama didapat dari suplai air minum.
§ Imunosupresi
Berkaitan dengan peningkatan risiko timbulnya BCC.
§ Xeroderma pigmentosum
Penyakit resesif autosom ini merupakan predisposisi penuaan kulit yang cepat yang dimulai dengan pigmentasi kulit dan berlanjut pada timbulnya BCC, SCC, dan MM. Efeknya yaitu ketidakmampuan untuk repair DNA pasca kerusakan oleh UV. Gambaran lainnya yaitu kekeruhan kornea, kebutaan, dan defisit neurologis.
§ Sindrom nevoid karsinoma sel basal (sindrom nevus sel basal, sindrom Gorlin)
Merupakan BCC multipel yang terjadi secara dominan autosom dan dimulai pada usia muda. Dapat dijumpai keratosit odontogenik, pitting palmoplantar, kalsifikasi intrakranial, dan anomali tulang rusuk. Juga dapat terjadi tumor seperti meduloblastoma, meningioma, rhabdomioma fetal, dan ameloblastoma.
§ Sindrom bazek
Gambarannya berupa atrophoderma folikular, BCC multipel, dan anhidrosis lokal.
Patogenesis
Tumor ini oleh banyak ahli disangka berasal dari sel pluripoten lapisan basal epidermal atau adneksanya.
Faktor predisposisinya ialah faktor lingkungan dan genetik. Faktor lingkungan ialah : radiasi, bahan kimia (misalnya arsen), pekerjaan tertentu yang banyak terkena sinar matahari (misalnya : nelayan, petani); adanya trauma (luka bakar), ulkus sikatriks. Sinar ultraviolet menginduksi mutasi gen supresor tumor p-53 pada kromosom 17p. Faktor genetik ialah misalnya xeroderma pigmentosum, albinisme.
Gejala Klinis
Pasien sering datang dengan keluhan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang bervariasi. Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut seperti wajah, telinga, kepala, leher atau tengkuk bagian atas. Trauma yang sangat ringan seperti membasuh wajah, membersihkan wajah dengan handuk, dapat menimbulkan perdarahan.
Biasanya didapatkan riwayat paparan sinar matahari, baik pada masa kecil maupun saat dewasa. Tumor ini bersifat invasif dan dapat merusak jaringan di sekitarnya, malah dapat sampai ke tulang, serta cenderung untuk residif lebih-lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Jarang ditemukan adanya anak sebar (metastasis).
Ditemukan beberapa subtipe BCC. Pengenalan terhadap subtipe BCC penting sejak ditemukannya penanganan yang agresif untuk subtipe tertentu seperti mikronodular, infiltrating, dan morfea. Pada pemeriksaan dibutuhkan pencahayaan dan pembesaran yang baik. Lesi pada kulit harus diregangkan dan dipalpasi untuk menilai ukuran dan batas-batas tumor.
Bentuk klinis yang banyak ditemukan ialah :
a. Bentuk nodulus (termasuk ulkus rodens)
Bentuk ini paling sering ditemukan. Biasanya ditemukan di kepala, leher dan punggung bagian atas. Pada tahap permulaan sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit normal atau menyerupai kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan dini seperti : tidak berambut, berwarna coklat/hitam, tidak berkilat (keruh). Bila sudah berdiameter kira-kira 5 mm sering ditemukan pada bagian pinggir berbentuk papular, meninggi, anular, di bagian tengah cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus (ulcus rodent), kadang-kadang ditemukan teleangiektasis. Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas. Dapat melekat di dasarnya bila telah berkembang lebih lanjut. Dengan trauma ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.
b. Bentuk kistik
Bentuk ini agak jarang ditemukan. Permukaannya licin, menonjol di permukaan kulit berupa nodus atau nodulus. Pada perabaan keras, dan mudah digerakkan dari dasarnya. Teleangiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor.
c. Bentuk superfisial
Bentuk ini menyerupai penyakit Bowen, lupus eritematosus, psoriasis atau dermatomikosis. Ditemukan di badan serta umumnya multipel. Biasanya terdapat faktor-faktor etiologi berupa faktor Arsen atau sindrom nevoid karsinoma sel basal. Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-bintik atau homogen yang kadang-kadang menyerupai melanoma maligna. Bentuk ini biasanya terdapat di tengkuk. Kecenderungannya menjadi invasif sangat kecil.
d. Bentuk morfea dan infiltrating
Secara klinis menyerupai morfea akan tetapi ditemukan tanda-tanda berupa kelainan yang datar, berbatas tidak tegas, tumbuhnya lambat, berwarna kekuningan, pada perabaan pinggirnya keras.
e. Bentuk mikronodular
Tampak putih kekuningan saat diregangkan, berbatas tegas, dan jarang berulserasi.
f. Bentuk pigmentasi
Tampak coklat atau kehitaman karena banyak mengandung pigmen. Lebih sering terjadi pada orang berkulit gelap.
Karsinoma sel basal umumnya tumbuh lambat, kadang-kadang dapat berkembang cepat. Jaringan yang paling banyak rusak ialah pada bagian permukaan. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar ke arah samping maupun ke arah dasar meliputi otot, tulang maupun jaringan lainnya. Ulserasi pada daerah mata dapat merusak bola mata sampai orbita. Pada masa terakhir ini bentuk ulkus rodens yang luas sudah agak jarang ditemukan. Bentuk dini lebih banyak ditemukan, mungkin karena pengaruh penerangan melalui media massa (radio, TV, surat kabar/majalah)
Diagnosis Banding
§ Keratosis aktinik
§ Penyakit Bowen
§ Papul fibrosa pada wajah
§ Keratoakantoma
§ Nevus melanositik
§ Sebaceous hyperplasia
§ Keratosis seboroik
§ Karsinoma sel skuamosa
§ Trikoepithelioma
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi kulit : diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan untuk identifikasi subtipe BCC. Juga diperlukan untuk terapi yang akan digunakan dan prognosis.
Terapi
Faktor yang dipertimbangkan dalam memilih terapi ialah subtipe histologik BCC, lokasi dan ukuran tumor, usia, toleransi operasi, dan biaya.
1. Pembedahan
Terapi bedah bertujuan menghancurkan atau menghilangkan tumor sehingga tidak ada lagi jaringan ganas yang dapat berploriferasi lebih lanjut. Tumor rekuren biasanya lebih agresif dari tumor primer. Tumor yang lebih agresif atau yang lokasinya dekat alat vital atau struktur yang sensitif secara kosmetik dipilih terapi dengan metode meninggalkan jaringan (tissue sparing) yang kemudian diperiksa tepi jaringan.
§ Kuretase
Teknik ini baik digunakan pada BCC subtipe nodular atau superfisial. Biasanya dilanjutkan dengan elektrodesikasi (ED & C). Proses ini diulangi 1-2 kali. Angka kesembuhan mencapai lebih dari 90% untuk BCC risiko rendah. Metode ini lebih cepat, mudah, dan murah dibandingkan metode lainnya. Namun tidak dapat dilakukan pemeriksaan pada tepi tumor sehingga dikepustakaan dikatakan merupakan teknik buta. Keberhasilan sangat bergantung pada teknik dan pengalaman operator. Kerugiannya yang lain adalah menimbulkan bekas luka yang tidak memuaskan secara estetik.
§ Eksisi
Eksisi dilakukan pada batas tumor yang tampak atau bila terlihat jaringan yang normal. Prosedur ini memungkinkan ahli patologi untuk memeriksa tepi tumor, apakah sudah bebas dari sel tumor. Penyembuhan lebih cepat karena dilakukan jahitan sehingga lebih baik secara kosmetik dibandingkan kuretase. Namun membutuhkan waktu dan biaya yang lebih banyak. Jaringan sehat yang dikorbankan cukup banyak, yaitu minimal 4 mm agar mencapai angka kesembuhan tinggi (95%).
§ Mohs micrographic surgery
Prosedur ini memungkinkan pemeriksaan seluruh tepi tumor secara mikroskopik sehinggga kecil kemungkinan terjadinya sampling error. Dengan adanya teknik potong beku dapat dilakukan eksisi lebih lanjut pada area di mana sel tumor menetap sehingga jaringan sehat dapat dipertahankan. Dengan pemeriksaan hampir 100% tepi tumor, angka kesembuhan dapat mencapai 98-99% pada tumor primer dan 94-96% pada kasus rekuren. Kerugiannnya dalah membutuhkan waktu dan biaya yang besar.
2. Radioterapi
Efektif sebagai terapi primer pada sebagian besar BCC nonagresif. Kerugiannya adalah terdapat perubahan pada kulit yang menyulitkan penentuan batas tumor. Penggunaannya pada pasien tua (bukan kandidat yang baik untuk pembedahan) dan yang menolak dilakukan pembedahan (karena ukuran tumor dan lokasinya yang dekat dengan struktur vital).
3. Cryotherapy
Juga efektif pada BCC nonagresif, dengan angka kesembuhan hampir 90%. Namun keberhasilan bergantung pada pengalaman operator. Angka kesembuhan optimal dicapai dari kedalaman, durasi, dan temperatur terapi yang diukur oleh instrumen (contohnya cryoprobe). Pasien harus diberitahu efek samping berupa pembengkakan dan kemungkinan timbulnya nekrosis serta bekas luka yang dapat terjadi. Prosedur ini jarang digunakan, kecuali oleh cryosurgeon yang sudah berpengalaman.
Prognosis
Prognosisnya cukup baik, bila diobati sesuai dengan cara yang telah ditekuni oleh masing-masing bagian. Bila pengobatan tidak komplit dapat terjadi rekurensi. Lesi yang telah diterapi harus dimonitor. Orang yang didiagnosis BCC memiliki risiko 20-30% lebih tinggi dari populasi umum untuk terjadi lagi BCC di lokasi lain (yang tidak berhubungan dengan BCC sebelumnya).
Edukasi Pasien
Harus dimotivasi untuk menghindari pajanan radiasi UV. Perencanaan yang dapat membantu adalah pengaturan jadwal aktivitas terutama sebelum pukul 10.00 dan setelah 16.00, memakai topi lebar saat aktivitas di luar ruangan, dan menggunakan tabir surya SPF 15.
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
Sinonim
Epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma Bowen, cornified epithelioma. Selanjutnya dalam tulisan ini penulis menggunakan istilah SCC.
Epidemiologi
Merupakan tumor ganas kulit kedua tersering di AS, sedangkan di Indonesia merupakan tumor ganas kulit tersering (data dari Bagian PA RSUPNCM). Lebih banyak terjadi pada area dengan insiden pajanan sinar matahari tinggi. Kebanyakan diidentifikasi dan diterapi di praktek dokter umum melalui prosedur bedah minor. Lesi yang lebih luas dan lebih invasif membutuhkan manajemen pembedahan yang lebih agresif dan/atau terapi radiasi.
Di Amerika Serikat (AS) terjadi peningkatan insiden SCC yang sepertinya karena peningkatan pajanan sinar matahari. Insiden/tahun sekitar 105/100.000 populasi. Diperkirakan 2.500 orang meninggal akibat SCC tiap tahun di AS.
Insiden tertinggi di dunia ialah di Australia, yaitu sekitar 166/100.000 populasi per tahun. Data dari Bagian Patologi Anatomi RSUPNCM selama 5 tahun (1985-1989) menunjukkan angka 42,9% dari seluruh tumor ganas kulit
Etiologi
1. Sinar matahari (2900 A-3000 A) masih merupakan faktor yang paling menonjol sebagai penyebab karsinoma sel skuamosa. Pada daerah-daerah terpapar lebih banyak ditemukan kasus keganasan ini.
2. Ras/herediter. Orang kulit putih lebih banyak daripada orang kulit berwarna. Pada kulit berwarna ditemukan lebih banyak pada daerah tertutup daripada terbuka.
3. Faktor genetik yang paling menonjol tampak pada xeroderma pigmentosum (XP). Pada XP ditemukan defek pembentukan DNA oleh karena pengaruh sinar ultraviolet.
4. Arsen inorganik yang terdapat dalam alam (air sumur), maupun yang dipakai sebagai obat. Keganasan umumnya timbul di bagian badan.
5. Radiasi (sinar-X atau gamma)
6. Faktor hidrokarbon (tar, minyak mineral, parafin likuidum, dll)
7. Sikatriks, keloid, ulkus kronik, fistula (osteomielitis)
Patogenesis
Karsinoma sel skuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai beberapa tingkat kematangan, dapat intraepidermal, dapat pula bersifat invasif (ekstensi lokal) dan bermetastasis jauh. Kasus metastasis pada SCC ditemukan 2-6%.
Gejala Klinis
Biasanya pasien datang dengan lesi pada kulit yang makin meluas. Walaupun biasanya asimtomatik, dapat juga bergejala seperti perdarahan, nyeri, dan tegang. Dapat ditemukan riwayat kanker kulit pada keluarga, dan yang sering adalah riwayat pajanan sinar matahari yang tinggi.
Umur yang paling sering ialah 40-50 tahun (dekade V-VI) dengan lokalisasi yang tersering di tungkai bawah dan secara umum ditemukan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan (2 :1).
Tumor ini dapat tumbuh lambat, merusak jaringan setempat dengan kecil kemungkinan bermetastasis. Sebaliknya tumor ini dapat pula tumbuh cepat, merusak jaringan di sekitarnya dan bermetastasis jauh, umumnya melalui saluran getah bening.
Secara histopatologik ditemukan :
1. Bentuk intraepidermal
Bentuk intraepidermal ditemukan pada : keratosis solaris, kornu kutanea, keratosis arsenikal, penyakit Bowen, eritroplasia (Queyrat), epitelioma Jadassohn. Penyakit ini dapat menetap dalam jangka waktu lama ataupun menembus lapisan basal sampai ke dermis dan selanjutnya bermetastasis melalui saluran getah bening.
2. Bentuk invasif
Bentuk ini dapat terjadi dari :
- Bentuk intraepidermal
- Bentuk prakanker
- de novo (kulit normal)
Mula-mula tumor ini berupa nodus yang keras dengan batas-batas yang tidak tegas, permukaannya mula-mula licin seperti kulit normal yang akhirnya berkembang menjadi verukosa atau menjadi papiloma. Pada keadaan ini biasanya tampak skuamasi yang menonjol.
Pada perkembangan lebih lanjut tumor ini biasanya menjadi keras, bertambah besar ke samping maupun ke arah jaringan yang lebih dalam. Invasi ke arah jaringan lunak maupun otot serta tulang akan memberikan perabaan yang sulit digerakkan dari jaringan di sekitarnya.
Ulserasi dapat terjadi, umumnya mulai ditengah dan dapat timbul pada waktu berukuran 1-2 cm. Ulserasi tersebut diikuti pembentukan krusta dengan pinggir yang keras serta mudah berdarah. Bentuk papiloma eksofitik jarang ditemukan.
Urutan kecepatan invasif dan metastasis tumor sebagai berikut :
- Tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo) : 30%
- Tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus fistula) : 25%
- Penyakit Bowen, eritroplasia Queyrat : 20%
- Keratosis solaris : 2%
Tumor yang terletak di daerah bibir, anus, vulva, penis lebih cepat mengadakan invasi dan bermetastasis dibandingkan dengan daerah lainnya. Metastasis umumnya melalui saluran getah bening, dengan perkiraan sekitar 0,1-50% semua kasus. Perbedaan metastasis bergantung pada diagnosis dini, cara pengobatan dan pengawasan setelah terapi.
Gambaran klinis tumor-tumor jinak, seperti keratoakantoma, keratosis solares/keratosis senilis, dan hyperplasia pseudoepitelioma sangat mirip dengan karsinoma sel skuamosa dan sering ditemukan sel-sel tumor ganas tersebut di dalamnya. Atas dasar sifat-sifat ini, maka kelainan-kelainan kulit tersebut dianggap sebagai kelainan “pra-kanker kulit”, sehingga harus dieksisi dan diperiksa dengan teliti, selain alasan kosmetik. Di samping penentuan derajat keganasan secara kualitatif menurut “grading broders” berdasarkan perbandingan diferensiasi sel tumor, yaitu :
1. Grade 1 : Lebih dari 75% sel-sel tumor berdiferensiasi baik
2. Grade 2 : Antara 50-75% sel-sel tumor berdiferensiasi baik
3. Grade 3 : Antara 25-50% sel-sel tumor berdiferensiasi baik
4. Grade 4 : Kurang dari 25% sel-sel tumor berdiferensiasi baik
T | Tumor primer |
Tis | Karsinoma insitu, di mana sel-sel tumor belum menginfiltrasi lapisan papilaris dermis |
T0 | Tidak ditemukan tumor primer |
T1 | Tumor berukuran kurang/sama dengan 2 cm dalam ukuran terbesar, eksofitik dan hanya dalam epidermis |
T2 | Tumor dalam ukuran terbesarnya lebih dari 2 cm, dan kurang/sama dengan 5 cm, atau infiltrasi minimal ke lapisan dermis |
T3 | Tumor lebih dari 5 cm, atau tanpa memandang ukurannya dengan infiltrasi yang dalam ke lapisan dermis |
T4 | Tumor meluas ke jaringan lain sekitarnya, seperti tulang rawan, otot, dan lain-lain |
Tx | Syarat-syarat minimal keadaan tumor tidak terpenuhi |
Untuk pentahapan tumor ganas ini secara klinis, di RSCM di gunakan sistem TNM (UICC 1976).
N | Lymph node, kelenjar getah bening regional stasiun ke-1 |
N0 | Kelenjar getah bening tidak teraba membesar |
N1 | Kelenjar getah bening homolateral teraba membesar, dan dapat digerakkan |
N2 | Kelenjar getah bening kontralateral/bilateral teraba membesar dan dapat digerakkan |
N3 | Kelenjar getah bening teraba membesar, tetapi tidak dapat digerakkan |
Nx | Bila syarat minimal penentuan keadaan kelenjar getah bening tidak dapat terpenuhi |
| |
| Metastasis jauh |
M0 | Tidak ada tanda-tanda metastasis jauh |
M1 | Bukti adanya metastasis jauh, atau terbukti adanya metastasis di kelenjar getah bening kontralateral, bila tumor primernya di tungkai bawah |
Postsurgical Histopathological Classification :
pTNM pT-tumor primer : Golongan pT sesuai dengan golongan T
pN-KGB regional : Golongan pN sesuai dengan golongan N dengan catatan, bahwa pN3 adalah metastasis kelenjar getah bening yang histologik menunjukkan pertumbuhan perinodular yang berhubungan dengan KGB di sampingnya yang mengandung anak sebar, dan dengan infiltrasi ke jaringan sekitarnya (otot, dan lain-lain).
pM metastasis jauh : Golongan pM sesuai dengan golongan M.
Diagnosis Banding
§ Keratosis aktinik
§ Fibroxanthoma atipikal
§ Karsinoma sel basal
§ Keratoakantoma
§ Pioderma gangrenosum
§ Veruka
Pemeriksaan Penunjang
Walaupun dari klinis sudah mengarah kuat, biopsi kulit diperlukan dalam menegakkan diagnosis pasti SCC. Di luar negeri dikatakan biopsi dapat dilakukan di tempat praktek dokter dengan anestesi lokal. Teknik yang digunakan dapat berupa shave biopsy, punch biopsy, biopsi insisi, atau biopsi eksisi. Sampel yang diambil harus mencapai mid-dermis agar dapat ditentukan ada atau tidaknya penyakit invasif. Kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter patologi anatomi atau dokter kulit.
Gambaran histologik dari biopsi juga penting untuk menentukan terapi yang akan digunakan dan prognosis.
Terapi
1. Pembedahan
§ Merupakan cara pengobatan utama, berupa eksisi luas (wide excision) dengan pengertian “luas 3 dimensi”, bukan hanya “panjang dan lebar” 2-3 cm dari pinggir tumor yang teraba, bukan yang terlihat.
§ Bila pembesaran kelenjar getah bening regional (N1/N3) telah terbukti secara histologik, maka kita lakukan diseksi total KGB regional tersebut. Bila N3/pN3, maka kita perlu meneruskan pengobatannya dengan radiasi (bersifat ajuvan) pada daerah KGB tersebut, dengan/tanpa kemoterapi.
2. Radioterapi
Indikasinya adalah apabila ada kontraindikasi operasi, tumor primer ternyata inoperabel atau secara histologik operasi irradikal.
3. Kemoterapi
§ Sebagai ajuvan terapi pada radiasi maupun pembedahan.
§ Sebagai terapi primer, bila sudah terbukti adanya metastasis jauh.
Prognosis
Prognosis karsinoma sel skuamosa sangat bergantung pada :
1. Diagnosis dini
2. Cara pengobatan dan keterampilan dokter
3. Kerjasama antara orang sakit dan dokter
Prognosis yang paling buruk bila tumor tumbuh di atas kulit normal (de novo), sedangkan tumor yang ditemukan di kepala dan leher, prognosisnya lebih baik daripada di tempat lainnya. Demikian juga prognosis yang ditemukan di ekstremitas bawah, lebih buruk daripada di ekstremitas atas.
Prognosis tumor karsinoma sel skuamosa lebih buruk dari jenis basalioma, terutama sebab kemampuannya bermetastasis jauh.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rata IGAK. Tumor kulit. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ketiga, cetakan kedua. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2000. h. 213-5.
2. Poetiray EDC. Tumor ganas kulit. Dalam : Reksoprodjo S. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : Binarupa aksara; 1995. h. 408-11.
3. Pieter J, Halimun EM, Bisono, Rieuwpassa U. Tumor ganas kulit. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : EGC; 1997. h. 430-2.
4. Basal Cell Carcinoma. http://www.emedicine.com/derm/topic47.htm. ©Copyright 2004, eMedicine.com, Inc. Diakses tanggal 24 Juli 2004.
5. Squamous Cell Carcinoma. http://www.emedicine.com/derm/topic401.htm. ©Copyright 2004, eMedicine.com, Inc. Diakses tanggal 24 Juli 2004.
6. Sober AJ, Wittes RE. Nonmelanoma skin cancer. In : Macdonald JS, Haller DG, Mayer RJ. Manual of oncologic therapeutics; 3rd ed. Philadelphia : J. B. Lippincott Company; 1995. p. 259-60.
7. Neering H, Kroon BBR. Tumor kulit. Dalam : Van de velde CJH, Bosman FT, Wagener DJT. Onkologi. Yogyakarta : Panitia kanker RSUP dr. Sardjito; 1999. h. 448-54.
Comments
Post a Comment