BAB I
PENDAHULUAN
Banyak faktor yang berhubungan dengan penyakit yang bisa mempengaruhi kualitas hidup pasien dengan stroke. Pada beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan langsung antara kesadaran dan kualitas hidup.1
Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia dimana perbandingan angka kematian di negara berkembang dengan di negara maju adalah lima banding satu. Stroke telah terbukti menjadi penyebab utama kecacatan kronik di semua lapisan masyarakat. Penderita yang selamat dari stroke dapat mengalami kecacatan fungsi kognitif, sensorik maupun motorik akibat kerusakan otak.2
Pada dasarnya semua kelainan yang mengenai otak dapat menimbulkan gangguan fungsi kognitif. Namun tidak semua penderita stroke mengalami cacat, akan tetapi ada juga penderita stroke yang sembuh total.2
Penderita stroke mempunyai hubungan bermakna terhadap reorganisasi yang disebut neural plasticity dalam proses perbaikan system sarafnya. Disamping itu penderita stroke akan mengalami gangguan fungsi motorik, sensorik, kognitif dan psikiatrik (emosional).1
Intervensi penyembuhan saraf penderita stroke harus juga ditangani secara menyeluruh sejak fase awal hingga fase penyembuhan. Tindakan meliputi pendekatan fisik (physial therapy), pendekatan medis (perawatan dan obat-obatan) dan pendekatan psikiatrik. Pendekatan fisik dengan segala aspek kapasitas fisik dan kemampuan fungsional penderita stroke merupakan salah satu topik yang menjadi perhatian pada dekade akhir-akhir ini.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. STROKE
I.1 Definisi Stroke
Menurut WHO, stroke adalah adanya defisit neurologi akibat terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung 24 jam atau lebih akibat gangguan aliran darah otak yang bisa menyebabkan terjadinya kematian.
I.2 Klasifikasi Stroke1,2
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Stroke hemoragik
Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
I.3 Etiologi Stroke1,2,4
Ada beberapa faktor resiko yang sering teridentifikasi, yaitu :
1. Non-modified
a. Usia
Usia diatas 55 tahun beresiko tinggi terkena stroke
b. Jenis Kelamin
Menurut penelitian pria lebih beresiko daripada wanita. Menurut hasil penelitian, pria dibawah 65 tahun beresiko lebih tinggi 30% dari wanita.
c. Ras/etnik
d. Genetik
2. Modified
a. Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
b. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan manuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
c. Kelainan jantung / penyakit jantung
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
d. Diabetes Mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya cerebral dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah cerebral.
e. Kelainan lipid darah
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.
f. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh darah otak.
g. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
h. Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.
I.4 Patofisiologi Stroke2,6
1. Stroke non hemoragic
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke Hemoragic
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
II. GANGGUAN KOGNITIF
1. Definisi
Gangguan kognitif menurut Tahir Tellioglu adalah kondisi mental yang dikarakteristik oleh kesadaran yang lemah, persepsi, pemikiran, ingatan, dan pertimbangan.6 Pasien dengan gangguan kognitif memiliki kesulitan dalam proses dasar berpikir. Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak.7
2. Klasifikasi gangguan kognitif8,9
The American Psychiatric Association (APA) mengklasifikasikan 4 kategori besar dari gangguan kognitif yang terdiri dari :
a. Delirium
Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi.
b. Demensia
Suatu penurunan fungsi otak yang kronik dan progresif yang ditandai oleh adanya kelemahan ingatan (memori), kebingungan, dan kemampuan untuk berkonsentrasi.
c. Amnesia
Ketidakmampuan mengingat pengalaman yang lalu
d. Gangguan kognitif
3. Faktor resiko gangguan kognitif pascastroke
Peningkatan prevalensi stroke terutama berkaitan dengan usia, faktor vaskuler, letak lesi, dan defisit neurologi.8
Adanya gangguan kognitif pascastroke berhubungan dengan survival jangka panjang yang pada akhirnya menuju kepada kualitas hidup penderita (Health-Related Quality of Life), yaitu akibat yang ditimbulkan bila telah terjadi gangguan kognitif dan fungsi-fungsi luhur lainnya yang dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari dan seringkali menyebabkan ketergantungan penderita kepada orang lain, serta menuruinkan produktivitas kerja.9
4. Stroke bisa menyebabkan gangguan kognitif
Stroke dapat menyebabkan kerusakan pada bagian otak yang bertanggung jawab untuk memori, pembelajaran, dan kesadaran. Pasien stroke mungkin secara tiba-tiba mengalami penurunan perhatian atau mungkin mengalami deficit memory dalam jangka pendek memori. Individu juga kehilangan kemampuan untuk membuat rencana, memahami makna, mempelajari tugas baru, atau terlibat dalam kegiatan mental yang kompleks. Terdapat dua kejadian dalam dengan deficit akibat stroke yang anosognosia, ketidakmampuan untuk mengakui kenyataan yang impairments fisik akibat stroke, dan terabaikan, hilangnya kemampuan untuk menanggapi obyek atau stimuli indrawi terletak di satu sisi tubuh. 6,11
Stroke yang dapat diselamatkan dapat mencegah terjadinya apraxia/kehilangan kemampuan mereka untuk merencakan langkah-langkah yang terlibat dalam tugas yang rumit dan untuk melaksanakan langkah-langkah dalam urutan yang benar. Pasien dengan stroke apraxia mungkin juga ada masalah lain. Apraxia nampaknya disebabkan oleh gangguan yang halus yang ada kaitannya antara pemikiran dan tindakan.11
Menurut data yang didapat dari hasil penelitian yang dilakukan, hingga 32% pasien stroke akan mengalami gangguan kognitif yang akan berkembang menjadi demensia setelah 3 bulan dari serangan stroke jika tidak dilakukan antisipasi. Menyangkut hal ini, survival rate antara pasien stroke yang mengalami gangguan kognitif dan pasien stroke yang tidak mengalami gangguan kognitif; dalam hal ini demensia, disimpulkan bahwa pasien stroke dengan demensia memiliki harapan hidup yang lebih buruk dibandingkan yang tidak mengalami demensia.7,8,11
Sayangnya, kerusakan kognitif terkait vaskular atau dikenal dengan vascular cognitive impairment (VCI) ini sering diabaikan, apalagi jika tidak disertai gejala demensia. Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi sejak dini adanya penurunan fungsi kognitif yang progresif. Banyak sekali patofisiologi yang berperan dalam demensia vascular sperti ateroskelrosis, amiloid angiopati, tromboemboli, dan seabgainya. Hipertensi juga berkaitan dengan penurunan kognitif. Hipertensi dan stroke meningkatkan demensia. Semakin bertambah jika disertai diabetes mellitus.7,12,13
III. FUNGSI MOTORIK
1. Definisi
Motorik adalah segala sesuatu yang ada hubungannya dengan gerakan-gerakan tubuh. Dalam perkembangan motorik, unsur-unsur yang menentukan ialah : otot, saraf, dan otak. Ketiga unsur itu melaksanakan masing-masing perannya secara “interaksi positif”, artinya unsur-unsur yang satu saling berkaitan, saling menunjang, dan saling melengkapi dengan unsur lainnya untuk mencapai kondisi motoris yang lebih sempurna keadaannya. Selain mengandalkan kekuatan otot, rupanya kesempurnaan otak juga turut menentukan keadaan. Anak yang pertumbuhan otaknya mengalami gangguan tampak kurang terampil menggerak-gerakan tubuhnnya.14
2. Gangguan Motorik
Gangguan motorik tampak sebagai gangguan-gerakan, juga sebagai problem-problem dalam motorik elementer dan keseimbangan, gejala-gejala ketidakmatangan (imaturitas) dan sebagai problem dalam tindakan. Batas-batas yang jelas, terutama pada anak kecil tidak selalu mungkin. Dyspraxia berpengaruh pada kehidupan sehari-hari misalnya pada olah raga dan bermain, pada pekerjaan rumah tangga juga menulis, termasuk pula berpengaruh pada perkembangan emosional anak. Maka dyspraxia harus dikelola sedini mungkin.14
Symptom (gejala) yang muncul pada dyspraxia sangat bervariasi, mungkin tidak sama antara satu penderita dengan penderita lainnya. Dyspraxia dapat menimbulkan gangguan pada berbagai area perkembangan. Dyspraxia bisa timbul secara terpisah atau sebagai bagian dari gambaran retardasi yang lebih luas, yaitu sering tampak pada gangguan-bahasa-bicara pada anak-anak dan gangguan belajar pada usia sekolah. Oleh karena itu terkadang sulit untuk melakukan diagnosis karena symptom dyspraxia dapat bertumpang tindih dengan symptom gangguan yang lain, sehingga pada banyak kasus terjadi kesalahan diagnosis. Bahkan pada suatu kasus terjadi kesalahan diagnosis selama bertahun-tahun. Kesalahan diagnosis sudah barang tentu sedikit banyak menyumbang pada kegagalan proses pengelolaan gangguan itu sendiri yang pada akhirnya berpengaruh pada bagaimana penderita memfungsikan dirinya.14,15
3. Keluhan-keluhan dalam bidang motorik.14,16,19
a. Ketinggalan dalam mencapai periode-periode baru berikutnya.
b. Gangguan-gangguan dalam kualitas bergerak, untuk kelainan tonus, paresis, gerakan yang kurang, terlalu banyak, gerak involunter.
c. Problem dengan keseimbangan (ataksia serebelar atau vestibuler)
d. Problem ortopedik, seperti berjalan.
e. Imaturitas atau tidak ada akurasi gerakan.
f. Problem dengan tindakan (apraksia atau dyspraxia)
IV. REHABILITASI STROKE
a. Pengertian
Rehabillitasi stroke merupakan bagian yang sangat penting dari upaya pemulihan pada penderita pasca stroke. Rehabilitasi stroke dapat membantu penderita pasca stroke dalam banyak hal yaitu membangun kekuatan, koordinasi, daya tahan atau ketahanan dan rasa percaya diri. Pada rehabilitasi stroke penderita akan mempelajari beberapa hal seperti cara bergerak, berbicara, berpikir dan bagaimana melakukan perawatan diri sendiri. Rehabilitasi stroke dimulai tepat setelah serangan stroke berakhir dan keadaan atau kondisi tubuh sudah stabil. Peningkatan-peningkatan yang terjadi bersamaan dengan terjadinya penyembuhan pada otak.3,4,17
b. Jenis Stroke yang perlu rehabilitasi medic4
Jenis stroke berdasarkan waktu (temporal profile) adalah TIAs (Transient Ischemic Attakcs), stroke in evolution dan complete stroke.
TIAs adalah stroke dengan deficit neurologis yang bersifat fokal dan sementara (dianggap berkaitan dengan iskemia) yang berlangsung < 24 jam biasanya setelah 30 menit, merupakan 60-75% dari seluruh penderita stroke. Akan tetapi dalam 5 tahun, 20-40% dapat mengalami complete stroke. Karena kelainan neurologis bersifat ringan dan biasanya hanya berupa gangguan koordinasi gerak terutama gangguan jalan ringan yang kemudian jadi normal kembali maka TIAs tidak perlu rehabilitasi lengkap cukup untuk memperbaiki jalan dan menguatkan otot yang sedikit lemah.
Stroke in evolution atau progressing stroke dapat diartikan dengan kelainan neurologis yang bertambah dibandingkan 2-3 jam sebelumnya, sedangkan pada complete stroke perkembangan kelainan neurologis dianggap menetap setelah 48 jam. Jenis stroke ini karena menyebabkan gangguan fungsi motorik dan sensorik yang umumnya berat, merupakan indikasi dan harus dilakukan rehabilitasi medis sedini mungkin segera setelah keadaan kritis diatasi.
Alasan utama complete stroke perlu rehabilitasi medis :
- Penderita complete stroke segera setelah keadaan kritis diatasi dengan sempurna sehingga kesadaran pulih perlu rangsangan dini terhadap fisik maupun psikis untuk merangsang motivasi penderita dalam usaha pemulihan cari keadaan sakitnya secara bersama antara dokter, penderita dan keluarga, mengatasi kehilangan fungsi akibat kelumpuhan.
- Mencegah komplikasi istirahat, immobilisasi, inaktivitas lama yang terdiri dari hipotensi, atrofi otot, kontraktur sendi, infeksi saluran pernapasan dan saluran kencing dan gangguan mental berupa hilangnya motivasi untuk berusaha sembuh dan dekubitus.
- Bertujuan untuk mengurangi lamanya perawatan/pengobatan, melalui pemulihan fisik untuk mencapai nilai keuntungan dan efektivitas baik langsung maupun tidak langsung.
c. Prinsip rehabilitasi pada pasien stroke
Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan/atau handicap serta memungkinkan penyandang disabilitas dan/atau handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat.18
Pada rumah sakit yang besar atau pusat rehabilitasi, tindakan rehabilitasi dilakukan oleh suatu tim rehabilitasi. Para anggota tim tersebut adalah para professional yang khusus dan terlatih yang melakukan evaluasi dan terapi dalam bidang khusus mereka sesuai yang diperlukan. Tim rehabilitasi dapat menjadi sangat efektif bila upaya-upaya dikoordinasikan dan tim ini bertemu secara berkala untuk membahas mengenai kemajuan dan kendala dari setiap pasien. Hanya dengan upaya yang terkoordinir semacam ini, rehabilitasi dapat memenuhi kebutuhan pasien dan keluarganya. Ditambah adanya interaksi penderita dan keluarganya dengan personil medik akan membuat tim ini menjadi kompak.17,20
Pada prinsipnya, rehabilitasi medik bertujuan untuk mengusahakan agar sedapat mungkin pasien tidak bergantung pada orang lain. Ukuran keberhasilan tidak hanya pada banyaknya jiwa yang tertolong, tetapi berapa banyak pasien yang dapat kembali berfungsi lagi di masyarakat.4
d. Manfaat rehabilitasi pada penderita stroke
Schucmann JA, menyimpulkan dari penelitian orang lain bahwa manfaat rehabilitasi stroke bukannya mengubah deficit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin di dalam konteks lingkungannya. Dengan perkataan lain, tujuan rehabilitasi stroke adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsionalnya daripada ke arah memperbaiki deficit neurologisnya, atau mengusahakan agar penderita sejauh mungkin dapat memanfaatkan kemampuan susanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional dan social ekonomi dengan baik.4,18,25
e. Tujuan rehabilitasi stroke
Tujuan rehabilitasi menurut WHO yaitu memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif, dan fungsi lain yang terganggu; readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpersonal dan aktivitas social; serta dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.4,18,21
f. Problem rehabilitasi stroke18,22,23
- Problem fisik
Kesukaran/tidak dapat ambulasi
Kesukaran/tidak dapat berkomunikasi
Kesukaran/tidak dapat merawat diri sendiri
Kesukaran/tidak dapat melakukan gerak.
- Problem psikis
Rasa malu
Rasa rendah diri
Tidak dapat menerima kenyataan
Tidak mau menyesuaikan diri dengan kecacatannya
Beberapa mengalami penurunan intelegen.
g. Program rehabilitasi medik18,24
Terdapat 2 pola besar di dalam rehabilitasi stroke, yaitu :
1. Pola tradisional, yang disebut pula pola : rehabilitasi kompensasi atau pola pendekatan unilateral. Pada pola ini sisi yang sehat dilatih untuk mengkompensasi sisi yang sakit.
2. Pola pendekatan Neuro developmental atau pola pendekatan bilateral, dimana segala upaya ditujukan untuk melatih kembali sisi yang sakit. Pola ini telah menggeser pola tradisional di dalam program rehabilitasi modern.
V. PERBAIKAN FUNGSI MOTORIK DALAM REHABILITASI PASIEN STROKE
Rehabilitasi stroke merupakan sebuah program komprehensif yang terkoordinasi antara medis dan rehabilitasi dengan tujuan mengoptimalkan dan memodifikasi kemampuan fungsional yang ada. Gejala sisa fungsional yang disebabkan karena defisit motorik merupakan fokus utama program rehabilitasi stroke. Program rehabilitasi stroke sendiri telah terbukti dapat mengoptimalkan pemulihan sehingga penyandang stroke mendapat keluaran fungsional dan kualitas hidup yang lebih baik. Salah satu program rehabilitasi yang sering dipergunakan untuk mengembalikan fungsi karena deficit motorik adalah Motor Relearning Programme. Dalam teknik ini dilakukan latihan fungsional dan identifikasi kunci utama tugas-tugas motorik. Setiap tugas motorik dianalisis, ditentukan komponen-komponen yang tidak dapat dilakukan, melatih penderita untuk hal-hal tersebut serta memastikan latihan ini dilakukan pada aktivitas sehari-hari pasien. Latihan motorik harus dilakukan dalam bentuk aktivitas fungsional karena tujuan dari rehabilitasi tidak hanya sekedar mengembalikan suatu pergerakan akan tetapi mengembalikan fungsi.14,15,26
BAB III
PENUTUP
HUBUNGAN ANTARA GANGGUAN KOGNITIF DENGAN PERBAIKAN FUNGSI MOTORIK PADA REHABILITASI PASIEN STROKE.
Rehabilitasi pasca stroke meliputi terapi gangguan kognitif dan penguatan keterampilan motorik atau mengontrol gerakan penderita. Terapi atau latihan tersebut juga dapat membantu mempelajari cara baru untuk melakukan sesuatu, sebagai kompensasi adanya kelemahan pada tungkai atau bagian tubuh penderita lainnya. Sebagai contoh, terapi rehabilitasi pasca stroke mungkin berupa belajar mandi, berpakaian, atau makan hanya dengan satu tangan. Terapi bicara mungkin diperlukan untuk mempelajari cara berkomunikasi seandainya kemampuan bicara penderita ikut terkena efek stroke.20,22
Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas atas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat bantu yang telah disesuaikan, aktivitas kehidupan sehari-hari dengan menggunakan sau tangan secara mandiri dapat dikerjakan.22,27
Terapi pada esktremitas atas pertama kali ditujukan pada pengembangan fungsi kasar otot-otot proksimal, kemudian dilanjutkan ke distal. Dengan bertambahnya pemulihan neurologis, penekanan latihan ditujukan ke latihan menggenggam, meletakkan barang dan melepaskan genggaman lalu dilanjutkan dengan latihan koordinasi dan gerakan-gerakan halus.4,18
Kemudian dilanjutkan dengan terapi pada gangguan kognitif dalam hal ini adanya gangguan bicara atau komunikasi. Sejumlah 40% penderita stroke dengan kelumpuhan sebelah kanan akan terdapat gangguan kognitif (bahasa). Kelainan ini dapat bersifat sementara atau menetap. Bila fungsi gerak mengalami peningkatan biasanya fungsi bahasa juga membaik walaupun tidak pasti sejalan.22,27
Pada umumnya, penderita pascastroke yang mengalami gangguan fungsi motorik dan juga gangguan kognitif, dalam proses rehabilitasi yang baik bisa menunjukkan perubahan yang signifikan dalam arti bisa ada peningkatan antara keduanya walaupun tidak secara bersamaan.
Fungsi kognitif dan fungsi motorik pada penderita pascastroke memang sering mengalami gangguan tergantung letak lesinya terdapat dimana. Penderita yang datang dengan stroke kemudian memperlihatkan gejala seperti adanya kelemahan anggota gerak (hemiparesis), bicara mulai kacau atau bahkan tidak bisa bicara lagi dan tidak mengerti apa yang diucapkan oleh orang lain sering didapatkan dalam praktek. Namun biasanya melewati fase akut dari stroke (Stroke non hemoragik atau stroke hemoragik), penderita juga sudah bisa melewati fase kritis dan bisa mulai rehabilitasi medic bagi penderita stroke tersebut. Rehabilitasi yang baik bisa memberikan kehidupan yang lebih baik kepada penderita sehingga mereka bisa mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik.
PENDAHULUAN
Banyak faktor yang berhubungan dengan penyakit yang bisa mempengaruhi kualitas hidup pasien dengan stroke. Pada beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan langsung antara kesadaran dan kualitas hidup.1
Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia dimana perbandingan angka kematian di negara berkembang dengan di negara maju adalah lima banding satu. Stroke telah terbukti menjadi penyebab utama kecacatan kronik di semua lapisan masyarakat. Penderita yang selamat dari stroke dapat mengalami kecacatan fungsi kognitif, sensorik maupun motorik akibat kerusakan otak.2
Pada dasarnya semua kelainan yang mengenai otak dapat menimbulkan gangguan fungsi kognitif. Namun tidak semua penderita stroke mengalami cacat, akan tetapi ada juga penderita stroke yang sembuh total.2
Penderita stroke mempunyai hubungan bermakna terhadap reorganisasi yang disebut neural plasticity dalam proses perbaikan system sarafnya. Disamping itu penderita stroke akan mengalami gangguan fungsi motorik, sensorik, kognitif dan psikiatrik (emosional).1
Intervensi penyembuhan saraf penderita stroke harus juga ditangani secara menyeluruh sejak fase awal hingga fase penyembuhan. Tindakan meliputi pendekatan fisik (physial therapy), pendekatan medis (perawatan dan obat-obatan) dan pendekatan psikiatrik. Pendekatan fisik dengan segala aspek kapasitas fisik dan kemampuan fungsional penderita stroke merupakan salah satu topik yang menjadi perhatian pada dekade akhir-akhir ini.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. STROKE
I.1 Definisi Stroke
Menurut WHO, stroke adalah adanya defisit neurologi akibat terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung 24 jam atau lebih akibat gangguan aliran darah otak yang bisa menyebabkan terjadinya kematian.
I.2 Klasifikasi Stroke1,2
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Stroke hemoragik
Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
I.3 Etiologi Stroke1,2,4
Ada beberapa faktor resiko yang sering teridentifikasi, yaitu :
1. Non-modified
a. Usia
Usia diatas 55 tahun beresiko tinggi terkena stroke
b. Jenis Kelamin
Menurut penelitian pria lebih beresiko daripada wanita. Menurut hasil penelitian, pria dibawah 65 tahun beresiko lebih tinggi 30% dari wanita.
c. Ras/etnik
d. Genetik
2. Modified
a. Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
b. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan manuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
c. Kelainan jantung / penyakit jantung
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
d. Diabetes Mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya cerebral dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah cerebral.
e. Kelainan lipid darah
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.
f. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh darah otak.
g. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
h. Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.
I.4 Patofisiologi Stroke2,6
1. Stroke non hemoragic
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke Hemoragic
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
II. GANGGUAN KOGNITIF
1. Definisi
Gangguan kognitif menurut Tahir Tellioglu adalah kondisi mental yang dikarakteristik oleh kesadaran yang lemah, persepsi, pemikiran, ingatan, dan pertimbangan.6 Pasien dengan gangguan kognitif memiliki kesulitan dalam proses dasar berpikir. Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak.7
2. Klasifikasi gangguan kognitif8,9
The American Psychiatric Association (APA) mengklasifikasikan 4 kategori besar dari gangguan kognitif yang terdiri dari :
a. Delirium
Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi.
b. Demensia
Suatu penurunan fungsi otak yang kronik dan progresif yang ditandai oleh adanya kelemahan ingatan (memori), kebingungan, dan kemampuan untuk berkonsentrasi.
c. Amnesia
Ketidakmampuan mengingat pengalaman yang lalu
d. Gangguan kognitif
3. Faktor resiko gangguan kognitif pascastroke
Peningkatan prevalensi stroke terutama berkaitan dengan usia, faktor vaskuler, letak lesi, dan defisit neurologi.8
Adanya gangguan kognitif pascastroke berhubungan dengan survival jangka panjang yang pada akhirnya menuju kepada kualitas hidup penderita (Health-Related Quality of Life), yaitu akibat yang ditimbulkan bila telah terjadi gangguan kognitif dan fungsi-fungsi luhur lainnya yang dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari dan seringkali menyebabkan ketergantungan penderita kepada orang lain, serta menuruinkan produktivitas kerja.9
4. Stroke bisa menyebabkan gangguan kognitif
Stroke dapat menyebabkan kerusakan pada bagian otak yang bertanggung jawab untuk memori, pembelajaran, dan kesadaran. Pasien stroke mungkin secara tiba-tiba mengalami penurunan perhatian atau mungkin mengalami deficit memory dalam jangka pendek memori. Individu juga kehilangan kemampuan untuk membuat rencana, memahami makna, mempelajari tugas baru, atau terlibat dalam kegiatan mental yang kompleks. Terdapat dua kejadian dalam dengan deficit akibat stroke yang anosognosia, ketidakmampuan untuk mengakui kenyataan yang impairments fisik akibat stroke, dan terabaikan, hilangnya kemampuan untuk menanggapi obyek atau stimuli indrawi terletak di satu sisi tubuh. 6,11
Stroke yang dapat diselamatkan dapat mencegah terjadinya apraxia/kehilangan kemampuan mereka untuk merencakan langkah-langkah yang terlibat dalam tugas yang rumit dan untuk melaksanakan langkah-langkah dalam urutan yang benar. Pasien dengan stroke apraxia mungkin juga ada masalah lain. Apraxia nampaknya disebabkan oleh gangguan yang halus yang ada kaitannya antara pemikiran dan tindakan.11
Menurut data yang didapat dari hasil penelitian yang dilakukan, hingga 32% pasien stroke akan mengalami gangguan kognitif yang akan berkembang menjadi demensia setelah 3 bulan dari serangan stroke jika tidak dilakukan antisipasi. Menyangkut hal ini, survival rate antara pasien stroke yang mengalami gangguan kognitif dan pasien stroke yang tidak mengalami gangguan kognitif; dalam hal ini demensia, disimpulkan bahwa pasien stroke dengan demensia memiliki harapan hidup yang lebih buruk dibandingkan yang tidak mengalami demensia.7,8,11
Sayangnya, kerusakan kognitif terkait vaskular atau dikenal dengan vascular cognitive impairment (VCI) ini sering diabaikan, apalagi jika tidak disertai gejala demensia. Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi sejak dini adanya penurunan fungsi kognitif yang progresif. Banyak sekali patofisiologi yang berperan dalam demensia vascular sperti ateroskelrosis, amiloid angiopati, tromboemboli, dan seabgainya. Hipertensi juga berkaitan dengan penurunan kognitif. Hipertensi dan stroke meningkatkan demensia. Semakin bertambah jika disertai diabetes mellitus.7,12,13
III. FUNGSI MOTORIK
1. Definisi
Motorik adalah segala sesuatu yang ada hubungannya dengan gerakan-gerakan tubuh. Dalam perkembangan motorik, unsur-unsur yang menentukan ialah : otot, saraf, dan otak. Ketiga unsur itu melaksanakan masing-masing perannya secara “interaksi positif”, artinya unsur-unsur yang satu saling berkaitan, saling menunjang, dan saling melengkapi dengan unsur lainnya untuk mencapai kondisi motoris yang lebih sempurna keadaannya. Selain mengandalkan kekuatan otot, rupanya kesempurnaan otak juga turut menentukan keadaan. Anak yang pertumbuhan otaknya mengalami gangguan tampak kurang terampil menggerak-gerakan tubuhnnya.14
2. Gangguan Motorik
Gangguan motorik tampak sebagai gangguan-gerakan, juga sebagai problem-problem dalam motorik elementer dan keseimbangan, gejala-gejala ketidakmatangan (imaturitas) dan sebagai problem dalam tindakan. Batas-batas yang jelas, terutama pada anak kecil tidak selalu mungkin. Dyspraxia berpengaruh pada kehidupan sehari-hari misalnya pada olah raga dan bermain, pada pekerjaan rumah tangga juga menulis, termasuk pula berpengaruh pada perkembangan emosional anak. Maka dyspraxia harus dikelola sedini mungkin.14
Symptom (gejala) yang muncul pada dyspraxia sangat bervariasi, mungkin tidak sama antara satu penderita dengan penderita lainnya. Dyspraxia dapat menimbulkan gangguan pada berbagai area perkembangan. Dyspraxia bisa timbul secara terpisah atau sebagai bagian dari gambaran retardasi yang lebih luas, yaitu sering tampak pada gangguan-bahasa-bicara pada anak-anak dan gangguan belajar pada usia sekolah. Oleh karena itu terkadang sulit untuk melakukan diagnosis karena symptom dyspraxia dapat bertumpang tindih dengan symptom gangguan yang lain, sehingga pada banyak kasus terjadi kesalahan diagnosis. Bahkan pada suatu kasus terjadi kesalahan diagnosis selama bertahun-tahun. Kesalahan diagnosis sudah barang tentu sedikit banyak menyumbang pada kegagalan proses pengelolaan gangguan itu sendiri yang pada akhirnya berpengaruh pada bagaimana penderita memfungsikan dirinya.14,15
3. Keluhan-keluhan dalam bidang motorik.14,16,19
a. Ketinggalan dalam mencapai periode-periode baru berikutnya.
b. Gangguan-gangguan dalam kualitas bergerak, untuk kelainan tonus, paresis, gerakan yang kurang, terlalu banyak, gerak involunter.
c. Problem dengan keseimbangan (ataksia serebelar atau vestibuler)
d. Problem ortopedik, seperti berjalan.
e. Imaturitas atau tidak ada akurasi gerakan.
f. Problem dengan tindakan (apraksia atau dyspraxia)
IV. REHABILITASI STROKE
a. Pengertian
Rehabillitasi stroke merupakan bagian yang sangat penting dari upaya pemulihan pada penderita pasca stroke. Rehabilitasi stroke dapat membantu penderita pasca stroke dalam banyak hal yaitu membangun kekuatan, koordinasi, daya tahan atau ketahanan dan rasa percaya diri. Pada rehabilitasi stroke penderita akan mempelajari beberapa hal seperti cara bergerak, berbicara, berpikir dan bagaimana melakukan perawatan diri sendiri. Rehabilitasi stroke dimulai tepat setelah serangan stroke berakhir dan keadaan atau kondisi tubuh sudah stabil. Peningkatan-peningkatan yang terjadi bersamaan dengan terjadinya penyembuhan pada otak.3,4,17
b. Jenis Stroke yang perlu rehabilitasi medic4
Jenis stroke berdasarkan waktu (temporal profile) adalah TIAs (Transient Ischemic Attakcs), stroke in evolution dan complete stroke.
TIAs adalah stroke dengan deficit neurologis yang bersifat fokal dan sementara (dianggap berkaitan dengan iskemia) yang berlangsung < 24 jam biasanya setelah 30 menit, merupakan 60-75% dari seluruh penderita stroke. Akan tetapi dalam 5 tahun, 20-40% dapat mengalami complete stroke. Karena kelainan neurologis bersifat ringan dan biasanya hanya berupa gangguan koordinasi gerak terutama gangguan jalan ringan yang kemudian jadi normal kembali maka TIAs tidak perlu rehabilitasi lengkap cukup untuk memperbaiki jalan dan menguatkan otot yang sedikit lemah.
Stroke in evolution atau progressing stroke dapat diartikan dengan kelainan neurologis yang bertambah dibandingkan 2-3 jam sebelumnya, sedangkan pada complete stroke perkembangan kelainan neurologis dianggap menetap setelah 48 jam. Jenis stroke ini karena menyebabkan gangguan fungsi motorik dan sensorik yang umumnya berat, merupakan indikasi dan harus dilakukan rehabilitasi medis sedini mungkin segera setelah keadaan kritis diatasi.
Alasan utama complete stroke perlu rehabilitasi medis :
- Penderita complete stroke segera setelah keadaan kritis diatasi dengan sempurna sehingga kesadaran pulih perlu rangsangan dini terhadap fisik maupun psikis untuk merangsang motivasi penderita dalam usaha pemulihan cari keadaan sakitnya secara bersama antara dokter, penderita dan keluarga, mengatasi kehilangan fungsi akibat kelumpuhan.
- Mencegah komplikasi istirahat, immobilisasi, inaktivitas lama yang terdiri dari hipotensi, atrofi otot, kontraktur sendi, infeksi saluran pernapasan dan saluran kencing dan gangguan mental berupa hilangnya motivasi untuk berusaha sembuh dan dekubitus.
- Bertujuan untuk mengurangi lamanya perawatan/pengobatan, melalui pemulihan fisik untuk mencapai nilai keuntungan dan efektivitas baik langsung maupun tidak langsung.
c. Prinsip rehabilitasi pada pasien stroke
Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan/atau handicap serta memungkinkan penyandang disabilitas dan/atau handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat.18
Pada rumah sakit yang besar atau pusat rehabilitasi, tindakan rehabilitasi dilakukan oleh suatu tim rehabilitasi. Para anggota tim tersebut adalah para professional yang khusus dan terlatih yang melakukan evaluasi dan terapi dalam bidang khusus mereka sesuai yang diperlukan. Tim rehabilitasi dapat menjadi sangat efektif bila upaya-upaya dikoordinasikan dan tim ini bertemu secara berkala untuk membahas mengenai kemajuan dan kendala dari setiap pasien. Hanya dengan upaya yang terkoordinir semacam ini, rehabilitasi dapat memenuhi kebutuhan pasien dan keluarganya. Ditambah adanya interaksi penderita dan keluarganya dengan personil medik akan membuat tim ini menjadi kompak.17,20
Pada prinsipnya, rehabilitasi medik bertujuan untuk mengusahakan agar sedapat mungkin pasien tidak bergantung pada orang lain. Ukuran keberhasilan tidak hanya pada banyaknya jiwa yang tertolong, tetapi berapa banyak pasien yang dapat kembali berfungsi lagi di masyarakat.4
d. Manfaat rehabilitasi pada penderita stroke
Schucmann JA, menyimpulkan dari penelitian orang lain bahwa manfaat rehabilitasi stroke bukannya mengubah deficit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin di dalam konteks lingkungannya. Dengan perkataan lain, tujuan rehabilitasi stroke adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsionalnya daripada ke arah memperbaiki deficit neurologisnya, atau mengusahakan agar penderita sejauh mungkin dapat memanfaatkan kemampuan susanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional dan social ekonomi dengan baik.4,18,25
e. Tujuan rehabilitasi stroke
Tujuan rehabilitasi menurut WHO yaitu memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif, dan fungsi lain yang terganggu; readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpersonal dan aktivitas social; serta dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.4,18,21
f. Problem rehabilitasi stroke18,22,23
- Problem fisik
Kesukaran/tidak dapat ambulasi
Kesukaran/tidak dapat berkomunikasi
Kesukaran/tidak dapat merawat diri sendiri
Kesukaran/tidak dapat melakukan gerak.
- Problem psikis
Rasa malu
Rasa rendah diri
Tidak dapat menerima kenyataan
Tidak mau menyesuaikan diri dengan kecacatannya
Beberapa mengalami penurunan intelegen.
g. Program rehabilitasi medik18,24
Terdapat 2 pola besar di dalam rehabilitasi stroke, yaitu :
1. Pola tradisional, yang disebut pula pola : rehabilitasi kompensasi atau pola pendekatan unilateral. Pada pola ini sisi yang sehat dilatih untuk mengkompensasi sisi yang sakit.
2. Pola pendekatan Neuro developmental atau pola pendekatan bilateral, dimana segala upaya ditujukan untuk melatih kembali sisi yang sakit. Pola ini telah menggeser pola tradisional di dalam program rehabilitasi modern.
V. PERBAIKAN FUNGSI MOTORIK DALAM REHABILITASI PASIEN STROKE
Rehabilitasi stroke merupakan sebuah program komprehensif yang terkoordinasi antara medis dan rehabilitasi dengan tujuan mengoptimalkan dan memodifikasi kemampuan fungsional yang ada. Gejala sisa fungsional yang disebabkan karena defisit motorik merupakan fokus utama program rehabilitasi stroke. Program rehabilitasi stroke sendiri telah terbukti dapat mengoptimalkan pemulihan sehingga penyandang stroke mendapat keluaran fungsional dan kualitas hidup yang lebih baik. Salah satu program rehabilitasi yang sering dipergunakan untuk mengembalikan fungsi karena deficit motorik adalah Motor Relearning Programme. Dalam teknik ini dilakukan latihan fungsional dan identifikasi kunci utama tugas-tugas motorik. Setiap tugas motorik dianalisis, ditentukan komponen-komponen yang tidak dapat dilakukan, melatih penderita untuk hal-hal tersebut serta memastikan latihan ini dilakukan pada aktivitas sehari-hari pasien. Latihan motorik harus dilakukan dalam bentuk aktivitas fungsional karena tujuan dari rehabilitasi tidak hanya sekedar mengembalikan suatu pergerakan akan tetapi mengembalikan fungsi.14,15,26
BAB III
PENUTUP
HUBUNGAN ANTARA GANGGUAN KOGNITIF DENGAN PERBAIKAN FUNGSI MOTORIK PADA REHABILITASI PASIEN STROKE.
Rehabilitasi pasca stroke meliputi terapi gangguan kognitif dan penguatan keterampilan motorik atau mengontrol gerakan penderita. Terapi atau latihan tersebut juga dapat membantu mempelajari cara baru untuk melakukan sesuatu, sebagai kompensasi adanya kelemahan pada tungkai atau bagian tubuh penderita lainnya. Sebagai contoh, terapi rehabilitasi pasca stroke mungkin berupa belajar mandi, berpakaian, atau makan hanya dengan satu tangan. Terapi bicara mungkin diperlukan untuk mempelajari cara berkomunikasi seandainya kemampuan bicara penderita ikut terkena efek stroke.20,22
Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas atas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat bantu yang telah disesuaikan, aktivitas kehidupan sehari-hari dengan menggunakan sau tangan secara mandiri dapat dikerjakan.22,27
Terapi pada esktremitas atas pertama kali ditujukan pada pengembangan fungsi kasar otot-otot proksimal, kemudian dilanjutkan ke distal. Dengan bertambahnya pemulihan neurologis, penekanan latihan ditujukan ke latihan menggenggam, meletakkan barang dan melepaskan genggaman lalu dilanjutkan dengan latihan koordinasi dan gerakan-gerakan halus.4,18
Kemudian dilanjutkan dengan terapi pada gangguan kognitif dalam hal ini adanya gangguan bicara atau komunikasi. Sejumlah 40% penderita stroke dengan kelumpuhan sebelah kanan akan terdapat gangguan kognitif (bahasa). Kelainan ini dapat bersifat sementara atau menetap. Bila fungsi gerak mengalami peningkatan biasanya fungsi bahasa juga membaik walaupun tidak pasti sejalan.22,27
Pada umumnya, penderita pascastroke yang mengalami gangguan fungsi motorik dan juga gangguan kognitif, dalam proses rehabilitasi yang baik bisa menunjukkan perubahan yang signifikan dalam arti bisa ada peningkatan antara keduanya walaupun tidak secara bersamaan.
Fungsi kognitif dan fungsi motorik pada penderita pascastroke memang sering mengalami gangguan tergantung letak lesinya terdapat dimana. Penderita yang datang dengan stroke kemudian memperlihatkan gejala seperti adanya kelemahan anggota gerak (hemiparesis), bicara mulai kacau atau bahkan tidak bisa bicara lagi dan tidak mengerti apa yang diucapkan oleh orang lain sering didapatkan dalam praktek. Namun biasanya melewati fase akut dari stroke (Stroke non hemoragik atau stroke hemoragik), penderita juga sudah bisa melewati fase kritis dan bisa mulai rehabilitasi medic bagi penderita stroke tersebut. Rehabilitasi yang baik bisa memberikan kehidupan yang lebih baik kepada penderita sehingga mereka bisa mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik.
Comments
Post a Comment